Приложение 3. Примерная форма заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций Ленинградской области, осуществляющих социальную поддержку и защиту ветеранов по предоставлению субсидий из областного бюджета Ленинградской области в 2017 году

Приложение 3
к приказу Комитета
по печати и связям
с общественностью
Ленинградской области
от 23 января 2017 года N 3

Примерная форма заявки на участие в конкурсном отборе социально ориентированных некоммерческих организаций Ленинградской области, осуществляющих социальную поддержку и защиту ветеранов по предоставлению субсидий из областного бюджета Ленинградской области в 2017 году
1. Информация об организации
1. Полное наименование организации-заявителя (согласно свидетельству о регистрации)
2. Сокращённое наименование организации в соответствии с Уставом
3. Дата создания организации				Число			Месяц			Год
4. Организационно-правовая форма (согласно свидетельству о регистрации)
5. Учредители: физические лица (указать количество), юридические лица (перечислить)
				Физические лица (указать количество)
				Юридические лица (перечислить)
6. Вышестоящая организация (если имеется)
7. Наличие структурных подразделений (если имеются, указать их общее количество, месторасположение каждого
				Общее количество структурных подразделений, если имеются
				Название и месторасположение структурных подразделений, если имеются
8. Учредителем/ соучредителем каких структур является организация-заявитель (если имеются, перечислить с указанием их организационно-правовой формы)
				Общее количество структур, в которых организация является учредителем/соучредителем, если таковые есть
				Название структур с указанием организационно-правовой формы, если имеются
9. Юридический адрес (с почтовым индексом) организации
10. Фактический адрес (с почтовым индексом) организации
11. Почтовый адрес (с индексом) организации
12. Телефоны (с кодом населённого
пункта), факс, электронная почта,				Телефоны организации (с кодом населённого пункта)
веб-сайт организации (если имеется)
				Факс организации (с кодом населённого пункта)
				Электронная почта организации
				Веб-сайт организации
13. Имеющиеся материально-технические и информационные ресурсы (дать краткое описание с количественными показателями - помещение, оборудование, периодические издания и т.д.)
				Помещение
				Оборудование
				Периодические издания
				Другое (указать, что именно)
14. Основные сферы деятельности организации (не более 3-х)
15. Количество членов организации (если имеются; данные приводятся по состоянию на последний отчётный период)
				Физические лица
				Юридические лица
				На постоянной основе
				Временные
16. Количество сотрудников (данные приводятся по состоянию на последний отчётный период
				На постоянной основе
				Временные
17. Реквизиты организации (ИНН, наименование учреждения и местонахождение банка, расчётный счёт, корреспондентский счёт, БИК КПП, коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД)
				ИНН организации
				КПП организации
				Наименование учреждения банка организации
				Корреспондентский счёт
				БИК организации
				Расчётный счёт организации
				Коды ОГРН, ОКПО, ОКВЭД (через "точку с запятой")
18. Цель использования субсидий
2. Календарный план мероприятий
N п/п		Наименование мероприятий		Сроки начала и окончания (мес, год )				Ожидаемые итоги
1		2		3				4
1.
2..
3. Смета расходов
N п/п	Наименование статьи		Количество единиц (с указанием названия единицы - напр., чел., мес, шт. и т.п.)		Стоимость единицы (руб.)	Запрашиваемая сумма (руб.)			Софинансирование (если имеется), руб.		Общая стоимость проекта (руб.)
1	2		3		4	5			6		7
1.
2..

Руководитель
	(подпись)		(расшифровка подписи)

Главный бухгалтер
				(подпись)				(расшифровка подписи)
место печати
"		"			20		года