Приложение N 4. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 4
к Примерному положению
об отделении
дополнительного образования

Форма заявления согласия на обработку персональных данных при приеме в (наименование учреждения)

Директору (наименование учреждения)...

(Ф.И.О. директора)

Заявление-согласие на обработку персональных данных

В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных

данных", я,

,

Ф.И.О. родителя (законного представителя)

паспорт

выдан

"

"

г.

серия, номер

кем выдан

дата выдачи

являясь родителем (законным представителем)

Ф.И.О. ребенка

(далее - обучающийся), даю согласие на обработку его персональных данных (наименование учреждения (далее - Учреждение)) расположенного по адресу:

с использованием средств автоматизации

или без использования таких средств с целью осуществления уставной деятельности (наименование учреждения)., обеспечения требований законов и иных нормативно-правовых актов законодательства РФ.

Я предоставляю Учреждению право осуществлять следующие действия (операции) с персональными данными обучающегося: сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение.

Учреждение вправе размещать обрабатываемые персональные данные обучающегося в информационно-телекоммуникационных сетях с целью предоставления доступа к ним ограниченному кругу лиц (Воспитаннику, родителям (законным представителям), а также административным и педагогическим работникам Учреждения).

Учреждение вправе включать обрабатываемые персональные данные обучающегося в списки (реестры) и отчетные формы, предусмотренные нормативными документами государственных органов управления образованием, регламентирующих предоставление отчетных данных.

Перечень персональных данных, на обработку которых я даю согласие, включает:

1 .Сведения личного дела обучающегося: - фамилия, имя, отчество; - дата рождения; - пол; - сведения о состоянии здоровья; - домашний адрес; - фамилии, имена, отчества родителей (законных представителей), контактные телефоны, места работы.

2. Сведения об учебном процессе и занятости обучающегося: - перечень дополнительных образовательных программ; - данные о посещаемости, причинах отсутствия; - фамилии, имена, отчества педагогов, осуществляющих образовательный процесс.

Настоящее согласие дано мной

и действует на время обучения (пребывания)

моего ребенка в данном Учреждении.

Также не возражаю против обработки моих персональных данных, необходимых для осуществления образовательного процесса.

Я оставляю за собой право отозвать свое согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Учреждения и по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Учреждения.

Подпись

.