Приложение 2. Акт обследования жилищно-бытовых условий гражданина

Приложение 2
к Временному порядку предоставления
социального сопровождения
в Ленинградской области в 2017 году

Примерная форма акта обследования жилищно-бытовых условий гражданина

"

"

20

года

1. Данные первичного выхода

Цель проведения обследования

Ф.И.О. гражданина

Состав семьи

человек

Количество детей

человек

Адрес регистрации по месту жительства

Адрес фактического проживания

Состав семьи гражданина:

Степень родства

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Место работы (учёбы), должность

Статус семьи гражданина (нужное отметить):

Полная

Одинокая (ий) мать (отец)

Приёмная

Несовершеннолетние родители

Опекунская

Семья с детьми-инвалидами

Неполная

Один из родителей - инвалид

Многодетная (3-5 детей)

Оба родителя инвалида

Многодетная (6 и более детей)

Мигранты, беженцы, вынужденные переселенцы

Малоимущая

Иное

Социально-психологическая характеристика семьи (нужное отметить):

Характеристика

Содержание

Благополучные

родители морально устойчивы, владеют культурой воспитания, в семье положительная эмоциональная атмосфера

Педагогически некомпетентные

родители не владеют культурой воспитания, отсутствует единство требований к детям, дети безнадзорные, жестокое обращение с детьми, систематически наказывают детей, родители плохо осведомлены об интересах детей и поведении вне дома

Асоциальные

родители ведут аморальный образ жизни, пьянствуют, устраивают притон, имеют судимость, воспитанием детей не занимаются

Конфликтные

в семье неблагополучная атмосфера, между родителями постоянные конфликты, родители повышено раздражительны, жестоки и нетерпимы

Иное

Характер взаимоотношений родителей с детьми (нужное отметить):

Характер взаимоотношений

Содержание

Семейный диктат

систематическое подавление инициативы и чувства собственного достоинства детей

Гиперопека

удовлетворение всех потребностей детей, ограждение от трудностей, обязанностей, забот, усилий

Гипоопека

уклонение от участия в воспитании детей, пассивность, признание полной автономии детей

Сотрудничество

отношения взаимного уважения, совместное переживание радостей и горя

Жилищные условия (нужное отметить):

Жилищные условия

Санитарное состояние жилья

Квартира, количество комнат

Частный дом, кв. м.

Отдельная комната в квартире

Ветхое жилье

Коммунальная квартира

Нет постоянного жилья

Общежитие

Другое

Характер заболевания ребенка

Условия жизни несовершеннолетнего (нужное отметить): отдельная комната,

уголок в общей комнате, свой письменный стол, др

Доход семьи (заработная плата, пособия, алименты, пенсия по потере

кормильца, другие денежные поступления)

2. Дополнительная информация о семье гражданина

Ведомственный учет и причины постановки:

Закреплены за учреждениями:

Поликлиника N

участок

телефон

Детская поликлиника N

участок N

телефон

Школа N

класс

телефон

Дошкольное образовательное учреждение N

телефон

Дополнительная информация о семье гражданина:

Источник информации

Содержание

Образовательное учреждение

Соседи

Друзья

Другое

Возможная нуждаемость гражданина в предоставлении услуг:

Заключение специалистов, осуществляющих сбор информации:

Подписи специалистов:

(должность)

(подпись)

(расшифровка подписи)

"

"

20

года