Приложение 2. Форма заявки на получение субсидии на реализацию социально значимого проекта в сфере книгоиздания

Приложение 2
к приказу Комитета по печати и
связям с общественностью
Ленинградской области
от 22 февраля 2017 г. N 4

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов в приложении приведена в соответствии с источником

Форма заявки на получение субсидии на реализацию социально значимого проекта в сфере книгоиздания

Заявка на получение субсидии на реализацию социально значимого проекта в сфере книгоиздания

Наименование произведения, ФИО автора

Информация о претенденте на получение субсидии

1. Организационно-правовая форма и полное наименование организации (ФИО индивидуального предпринимателя) - претендента на получение субсидии:

2. Руководитель организации - претендента на получение субсидии:

ФИО, должность руководителя организации

3. Учредители:

Физические лица (ФИО)

Юридические лица (Наименование, ИНН)

4. Юридический адрес:

5. Фактический адрес:

7. Контактная информация:

Телефоны (с кодом населённого пункта), факс, электронная почта, веб-сайт

8. Банковские реквизиты для перечисления субсидии:

9. Проекты в сфере книгоиздания за последние пять лет, реализованные при финансовой поддержке органов государственной власти:

N п/п

Наименование издания

ФИО автора

Краткое описание

Источники финансирования

1

2

3

4

5

Информация о проекте

10. Аннотация проекта, включая описание потенциальной читательской аудитории:

11. Наименование тематики социально значимой литературы, которой соответствует проект:

В соответствии с пунктом 3 Порядка предоставления субсидий на реализацию социально значимых проектов в сфере книгоиздания, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области от 14 ноября 2013 года N 399 "Об утверждении государственной программы Ленинградской области "Устойчивое общественное развитие в Ленинградской области"

12. Краткая биография автора (-ов) произведения:

13. Тираж издания:

количество экземпляров

14. Предложения по распространению тиража:

Возможные способы распространения тиража на территории Ленинградской области

Количество экз.

Библиотеки Ленинградской области

Иные учреждения Ленинградской области

Авторские экземпляры для распространения на встречах с читателями (10% от всего тиража, но не более 50 экз.)

15. Полиграфические характеристики изготовления издания:

Способ печати, формат, цветность, плотность бумаги, количество страниц и др.

16. Информация о юридических и физических лицах, участвующих в финансировании проекта (если таковые есть), с указанием их доли:

Организационно-правовая форма, наименование и ИНН юридических или ФИО физических лиц, участвующих в финансировании проекта

Доля финансирования (в рублях)

17. Предполагаемая дата завершения реализации проекта

18. Запрашиваемая сумма субсидии на реализацию проекта

в рублях

19. Смета проекта:

N п/п

Наименование статьи расходов

Запрашиваемая сумма (руб.)

1.

Затраты на приобретение материалов, используемых при выполнении издательско-полиграфических работ при реализации проекта

2.

Затраты на оплату труда и отчислений на социальные нужды работников

3.

Затраты на доставку изготовленного тиража, включая погрузочно-разгрузочные работы

Итого:

Заявитель обязуется обеспечить предоставление Комитету права на безвозмездное использование произведения, являющегося предметом издания в результате реализации социального значимого проекта в сфере книгоиздания, для включения в фонд Электронной библиотеки Ленинградской области в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет".

Заявитель обязуется при реализации настоящего проекта указывать, что проект реализован при финансовой поддержке Комитета по печати и связям с общественностью Ленинградской области.

Заявитель

подпись

Ф.И.О

М.П.

Дата заполнения заявки: