Приложение. Изменения, которые вносятся в приказ комитета общего и профессионального образования Ленинградской области от 15 июля 2014 года N 34 "об утверждении административного регламента по предоставлению органами местного самоуправления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью"

Приложение
к приказу комитета общего
и профессионального образования
Ленинградской области
от 21 февраля 2017 г. N 14

Изменения,
которые вносятся в приказ комитета общего и профессионального образования Ленинградской области от 15 июля 2014 года N 34 "об утверждении административного регламента по предоставлению органами местного самоуправления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью"

1. Приложение 2 к административному регламенту предоставления государственной услуги по назначению и выплате единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью изложить в следующей редакции:

Приложение 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по назначению и выплате
единовременного пособия при передаче
ребенка на воспитание в семью

В

(наименование органа опеки и попечительства)

Заявление

от

(фамилия, имя, отчество, статус лица, имеющего право на получение государственных пособий (мать, отец, опекун (попечитель))

зарегистрированного (-ой) по адресу:

тел.

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

фактически проживающего(-ой) по адресу:

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

паспорт

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Прошу назначить и выплатить единовременное пособие в связи с передачей несовершеннолетнего ребенка

(фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

на воспитание в мою семью.

К настоящему заявлению прилагаю следующие документы и копии документов в

количестве

шт

в том числе:

N п/п

Наименование документа

шт.

N п/п

Наименование документа

шт

1

Копия паспорта

13

Справка о нахождении родителей под стражей или об отбывании ими наказания в виде лишения свободы

2

Копия свидетельства о смерти родителя (родителей)

14

Копия свидетельства о рождении, в строках "мать" и "отец" которого стоят прочерки

3

Копия решения суда о лишении родителей родительских прав (ограничении в родительских правах)

15

Справка о том, что место нахождения разыскиваемых родителей не установлено

4

Копия решения суда о признании родителей недееспособными (ограниченно дееспособными)

16

Акт об оставлении ребенка матерью, не предъявившей документа, удостоверяющего ее личность, в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую обратилась мать после родов

5

Копия решения суда о признании родителей безвестно отсутствующими или умершими

17

Копия удостоверения беженца

6

Копия решения суда об установлении факта оставления ребенка без попечения родителей

18

Копия разрешения на временное проживание

7

Документ об обнаружении найденного (подкинутого) ребенка

19

Копия трудовой книжки или трудового договора

8

Копия решения суда об усыновлении

20

Копия документа, удостоверяющего личность, в том числе с отметкой о выдаче вида на жительство

9

Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье

21

Справка о регистрации в территориальных органах фонда социального страхования Российской Федерации в качестве страхователя

10

Заявление родителей о согласии на усыновление (удочерение) ребенка

22

11

Выписка из решения органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства), в том числе по договору о приемной семье

23

12

Копия решения суда об исключении сведений о родителе(лях) из актовой записи о рождении ребенка

24

Единовременное пособие прошу перечислить (указать желаемый способ получения

пособия): почтовым переводом в почтовое отделение N

или на лицевой счет N

,

(номер лицевого счета)

в отделение банка

(наименование банка)

БИК

ИНН

КПП

Заполняется в случае подачи заявления уполномоченным лицом:

Сведения о доверенном лице:

Фамилия

Имя

Отчество

дата рождения

Адрес места жительства

Адрес места регистрации

Документ, удостоверяющий личность:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Документ, удостоверяющий полномочия доверенного лица:

Серия

Номер

Дата выдачи

Кем выдан

Срок действия

Подпись доверенного лица

Дата

"

"

20

г.

достоверность указанных сведении подтверждаю.

(подпись)

(расшифровка подписи)

предупрежден (а) о том, что за предоставление недостоверных сведений несу уголовную ответственность, предусмотренную ст. 159.2 Уголовного кодекса Российской Федерации

"

"

20

г.

Подпись заявителя

Заявление и представленные документы принял, паспорт сверил.

Рег. N

"

"

20

г.

(должность)

(подпись, ФИО должностного лица)

(линия отреза)

Расписка - уведомление О приеме заявления и документов для назначения выплаты единовременного пособия при передаче ребенка на воспитание в семью

Гр.

адрес

(Ф.И.О. заявителя)

Представлены для назначения и выплаты единовременного пособия следующие документы:

N п/п

Наименование документа

(подлинник, копия)

Кол-во экземпляров

Заявление принято и зарегистрировано в Журнале регистрации за N

от

Специалист

(подпись специалиста)

(расшифровка подписи)

Приложение
к заявлению

Согласие гражданина на обработку персональных данных

Я,

(Ф.И.О. полностью)

"

"

года рождения,

Документ, удостоверяющий личность

Серия

номер

Дата выдачи

"

"

г.

кем выдан

Адрес регистрации:

В соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие

,

(наименование органа социальной защиты - далее оператор)

на обработку моих персональных данных а именно сбор, использование, систематизацию, передачу, накопление, блокирование, хранение, уничтожение (обновление, изменение), распространение, в том числе передачу третьим лицам: федеральным органам исполнительной власти и их территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов Российской Федерации и подведомственным им государственным учреждениям, органам местного самоуправления и подведомственным им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и ведомствам, участвующим в предоставлении государственных и муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, предусмотренных действующим законодательством РФ. Оператор гарантирует, что обработка персональных данных осуществляется в соответствии с действующим законодательство РФ. Я проинформирован(а), что оператор будет обрабатывать персональные данные как неавтоматизированным, так и автоматизированным способом обработки. Настоящее согласие действует до даты его отзыва мною.

Подпись заявителя

(подпись)

(фамилия, инициалы)

(дата)

Согласие заявителя зарегистрировано

(дата, номер регистрации)

Принял

(дата приема заявления)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

зарегистрировано

(дата, регистрационный номер заявления)

Принял

(дата приема)

(подпись специалиста)

(фамилия, инициалы)