|
Заявление принято
|
|
В администрацию
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
|
района Санкт-Петербурга
|
|
|
час.
|
|
мин.
|
от
|
|
|
зарегистрировано под
|
|
(фамилия, имя, отчество гражданина)
|
|
N
|
|
|
|
|
|
Специалист:
|
|
(документ, удостоверяющий личность)
|
|
|
|
|
|
серия
|
|
N
|
|
|
|
|
|
|
кем выдан
|
|
|
(расшифровка подписи)
|
|
дата выдачи "
|
|
"
|
|
года,
|
|
|
|
дата рождения заявителя
|
|
|
|
|
адрес места жительства:
|
|
(индекс),
|
|
|
|
Санкт-Петербург,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
адрес фактического проживания:
|
|
|
|
|
(индекс),
|
|
|
|
Санкт-Петербург,
|
|
|
|
|
|
|
|
|
телефон:
|
|
|
|
|
адрес электронной почты заявителя
|
|
|
|
(при наличии)
|
|
|
|
|
|
|
Заявление
о предоставлении технического средства реабилитации*(1)
|
|
|
|
Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" техническое средство
|
|
реабилитации (далее - TCP)
|
|
|
|
(наименование TCP)*(2)
|
|
Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем*(3), необходимых для предоставления TCP:
|
|
1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина):
паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет);
свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет),
2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина),
3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико- санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим TCP,
4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге).
|
|
|
|
С порядком обеспечения TCP ознакомлен(а).
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
года.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись гражданина)
|
(расшифровка подписи)
|
(подпись представителя гражданина)
|
(расшифровка подписи)
|
|
|
|
Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,
|
|
заявление с приложением к нему документов в количестве
|
|
экземпляров
|
|
принято "
|
|
"
|
|
|
|
года, зарегистрированы под N
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(подпись, дата)
|
(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)
|
|
_____________
|
|
*(1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов TCP, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое TCP.
*(2) Указывается наименование TCP, соответствующее наименованию TCP в перечне модификаций TCP, утвержденном постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".
*(3) При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лица с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом. К заявлению прилагается документ, подтверждающий полномочия доверенного лица
|
|
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|
|
(линия отреза)
|
|
|
Расписка-уведомление
|
|
|
Заявление и документы
|
|
|
|
приняты
|
|
(фамилия, имя, отчество)
|
|
|
|
|
"
|
|
"
|
|
20
|
|
|
|
|
(должность лица, принявшего документы)
|
(дата)
|
зарегистрировано под N
|
|
|
|
|
|
|
подпись
|
расшифровка подписи
|
|
