Приложение N 4

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 13 марта 2017 г. N 108-р

Заявление принято

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

(фамилия, имя, отчество гражданина)

N

Специалист:

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

кем выдан

(расшифровка подписи)

дата выдачи "

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс),

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс),

Санкт-Петербург,

телефон:

адрес электронной почты заявителя

(при наличии)

Заявление о предоставлении денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении технического средства реабилитации в виде слухового аппарата, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующего аппарата, специальных средств при нарушениях функции выделения за свой счет(1)

Прошу предоставить мне в соответствии со статьей 107-1 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" денежную компенсацию расходов, фактически понесенных при приобретении за свой счет технического средства реабилитации (далее - TCP):

(наименование TCP) (2)

и перечислить ее в кредитную организацию

на лицевой счет N

Перечень документов прилагаемых заявителем, либо его представителем(1), необходимых для предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении TCP за свой счет: 1. Документ, удостоверяющий личность лица с ограниченными возможностями здоровья (далее - гражданина): паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены (для гражданина достигшего возраста 14 лет); свидетельство о рождении гражданина (для гражданина, не достигшего 14 лет), 2. Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина (паспорт гражданина Российской Федерации или временное удостоверение личности, выданное на период его замены), и документ, подтверждающий его полномочия (в случае представления документов через представителя гражданина), 3. Заключение медицинской организации, оказывающей первичную медико-санитарную помощь и входящей в перечень медицинских организаций, участвующих в реализации Территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи в Санкт-Петербурге, содержащую информацию о медицинских показаниях для обеспечения соответствующим TCP. 4. Документы, содержащие данные органов регистрационного учета (справка о регистрации гражданина по месту жительства (форма 9), свидетельство о регистрации гражданина по месту жительства (форма 8) или решение суда об установлении места жительства (в случае если в паспорте гражданина Российской Федерации отсутствует отметка о регистрации гражданина по месту жительства в Санкт-Петербурге). 5. Заключение врачебной комиссии медицинской организации, определенной Комитетом по здравоохранению для обеспечения предоставления лицам с ограниченными возможностями здоровья TCP, содержащее информацию о нуждаемости гражданина в TCP, по форме, утвержденной Комитетом по здравоохранению. 6. Копия регистрационного удостоверения на TCP, сертификата соответствия (декларации соответствия) на TCP. 7. Кассовый чек об оплате TCP и (или) товарный чек с указанием полного наименования приобретенного TCP. Предъявленные к заявлению документы, за исключением документов, подтверждающих приобретение TCP самостоятельно за свой счет и размер фактически понесенных расходов, возвращены. С порядком предоставления денежной компенсации расходов, фактически понесенных при приобретении TCP за свой счет ознакомлен (а).

"

"

20

года.

или

(подпись гражданина)

(расшифровка подписи)

(подпись представителя гражданина)

(расшифровка подписи)

Сведения по документу, удостоверяющему личность заявителя, проверены,

заявление с приложением к нему документов в количестве

экземпляров

принято "

"

года, зарегистрированы под N

(подпись, дата)

(должность, Ф.И.О. лица, принявшего документы)

1 При подаче заявления доверенным лицом, заявление заполняется от имени лада с ограниченными возможностями здоровья и подписывается доверенным лицом (1) В случае если гражданину по медицинским показаниям рекомендовано несколько видов TCP, на бумажном носителе оформляется заявление на каждое TCP. (2) Указывается наименование TCP, соответствующее наименованию TCP в перечне модификаций TCP в соответствии с Приложением N 1 к Порядку предоставления дополнительных мер социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением лицам с ограниченными возможностями здоровья технических средств реабилитации в виде слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов, а также специальных средств при нарушениях функции выделения, утвержденному постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 21.07.2015 N 650 "О мерах по реализации главы 29 "Социальная поддержка лиц с ограниченными возможностями здоровья" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга".

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи