Приложение N 4. Заявление гражданина для получения технического средства реабилитации в виде предоставления слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов или специальных средств при нарушениях функций выделения: моче- и калоприемников

Приложение N 4
к распоряжению Комитета
по здравоохранению
от 3 марта 2017 года N 65-р

Заявление гражданина для получения технического средства реабилитации в виде предоставления слуховых аппаратов, в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов или специальных средств при нарушениях функций выделения: моче- и калоприемников

(Ф.И.О. заявителя)

(адрес постоянной регистрации)

(телефоны для связи)

Прошу предоставить бесплатное(ые) техническое средство реабилитации в виде предоставления слухового(ых) аппарата(ов), в том числе с ушными вкладышами индивидуального изготовления, голосообразующих аппаратов или специальных средств при нарушениях функций выделения: моче- и калоприемников

(название технического средства реабилитации)

Дополнительные сведения:

При рассмотрении заявления прошу учесть:

К заявлению прилагаются следующие документы:

С порядком выдачи технического средства реабилитации и условиями пользования ознакомлен:

Подпись пациента

Подпись врача, выдавшего техническое средство реабилитации

"

"

20

г.

"

"

20

г.