Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Санкт-Петербурга
от 4 апреля 2017 г. N 224

Вице-губернатору Санкт-Петербурга, непосредственно координирующему и контролирующему деятельность исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга

(Ф.И.О.)

Отчет о проделанной (выполненной) работе за период пребывания в служебной командировке на территории Российской Федерации

1. Фамилия, имя, отчество, должность руководителя исполнительного органа государственной власти

Санкт-Петербурга:

2. Состав делегации*:

3. Основание служебной командировки:

(Указываются реквизиты правового акта исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга о направлении в служебную командировку)

4. Срок служебной командировки:

(Указываются даты начала и окончания служебной командировки, срок служебной командировки в календарных днях)

5. Маршрут служебной командировки:

(Указывается место назначения: субъект Российской Федерации, город, организация)

6. Цель и задачи служебной командировки:

7. Результаты служебной командировки:

(Отражаются сведения, указанные в абзацах третьем и четвертом пункта 16 Положения о порядке направления в служебные командировки на территории Российской Федерации лиц, замещающих государственные должности Санкт-Петербурга и должности государственной гражданской службы Санкт-Петербурга в исполнительных органах государственной власти Санкт-Петербурга)

"

"

20__ года

(Подпись руководителя исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга)

(Расшифровка подписи)

_______________ * Указывается в случае направления в служебную командировку нескольких лиц в составе делегации (группы).