Приложение. Заявление о включении в список народных дружинников, подлежащих личному страхованию

Приложение
к Порядку...

(Форма)
			Председателю комитета правопорядка и безопасности Ленинградской области от народного дружинника
									,
			(фамилия, имя, отчество)
									,
			(число, месяц, год рождения)
									,
			(адрес местожительства)
			паспорт: серия				N
			выдан
			(кем выдан, дата выдачи)
			(контактный телефон)
Заявление о включении в список народных дружинников, подлежащих личному страхованию
Прошу осуществить мое личное страхование как народного дружинника на период участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории Ленинградской области на условиях, определенных действующим законодательством Российской Федерации, правилами страхования, Порядком осуществления личного страхования народных дружинников на период их участия в проводимых органами внутренних дел (полицией) или иными правоохранительными органами мероприятиях по охране общественного порядка на территории Ленинградской области и договором страхования. Даю согласие на обработку моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и копиях личных документов, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".
(дата)		(подпись)			(фамилия, имя, отчество)