Приложение 2. Заявление-анкета родителя (законного представителя) для постановки ребенка на учет для последующего зачисления в образовательную организацию, реализующую основную общеобразовательную программу дошкольного образования

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Прием заявлений, постановка на учет
и зачисление детей в образовательные
организации, реализующие основную
образовательную программу дошкольного
образования (детские сады), расположенные
на территории Лужского муниципального
района Ленинградской области"

                           Председателю комитета образования

                           администрации Лужского муниципального

                           района Ленинградской области

                 Заявление-анкета родителя

      (законного представителя) для постановки ребенка

    на учет для последующего зачисления в образовательную

организацию, реализующую основную общеобразовательную программу

                  дошкольного образования

N	Название	Данные
Общие сведения
1	Источник
2	Номер заявления
3	Заявитель по отношению к ребенку
4	Фамилия
5	Имя
6	Отчество
7	Дата рождения
8	Гражданство
9	СНИЛС заявителя
10	Контактный телефон 1
11	Контактный телефон 2
12	Адрес электронной почты
13	Документ, удостоверяющий личность
14	Серия
15	Номер
16	Дата выдачи
17	Кем выдан
Адрес регистрации заявителя
18	Почтовый индекс
19	Область (край, округ, республика)
20	Район
21	Город или населённый пункт
22	Улица
23	Дом
24	Корпус
25	Квартира
Фактический адрес заявителя
26	Почтовый индекс
27	Область (край, округ, республика)
28	Район
29	Город или населённый пункт
30	Улица
31	Дом
32	Корпус
33	Квартира
Сведения о ребенке
34	Фамилия ребенка
35	Имя ребенка
36	Отчество ребенка
37	Пол
38	Дата рождения
39	СНИЛС
40	Адрес регистрации ребенка
41	Фактический адрес проживания ребенка
Свидетельство о рождении ребенка
42	Серия
43	Номер
44	Дата выдачи
45	Кем выдано
46	Номер актовой записи
47	Страна если выдано в другой стране
Сведения об образовательной организации
48	Год зачисления
49	Желаемый район
50	Предпочитаемая ДОО 1 (номер)
51	Предпочитаемая ДОО 2 (номер)
52	Предпочитаемая ДОО 3 (номер)
53	Режим пребывания в дошкольной образовательной организации
54	Потребность ребенка в адаптивной образовательной программе
55	Наличие льготы
Я, ____________________________________, согласен(на), что для получения электронной услуги персональные данные будут обработаны в ведомственных информационных системах Ленинградской области с соблюдением требований закона РФ от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".
Дата: ______________ Подпись: ______________/(_Ф.И.О._____)