Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по образованию
от 15 февраля 2017 г. N 457-р

Заявление по предоставлению питания в государственных образовательных учреждениях с компенсацией стоимости (части стоимости) питания за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга (далее - ОУ)

Руководителю исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга

(наименование исполнительного органа государственной власти)

Заявление

Прошу в 20

/20

учебном году предоставить в соответствии с главой 18

Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) питание с компенсацией стоимости (части стоимости) питания за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга, включающего завтрак, обед, завтрак и обед или комплексный обед (нужное подчеркнуть) моему ребёнку, обучающему(ей)ся

(ФИО ребенка)

в

классе, ОУ N

,

района Санкт-Петербурга,

в связи с тем, что обучающий(ая)ся относится к категории граждан, имеющих право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению питанием с компенсацией за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга 100% (70%) его стоимости в течение учебного дня. (нужное подчеркнуть)

Гарантирую своевременность, достоверность и полноту предоставляемых сведений и документов, являющихся основанием для предоставления питания в ОУ.

Обращение

первичное

повторное

N

Сведения

I. Сведения о родителе (законном представителе) ребенка

1.

Заявитель по отношению к ребенку

Мать

Отец

Законный представитель

(комментарии)

2.

Фамилия

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Гражданство

6.

СНИЛС заявителя

7.

Контактный телефон 1

8.

Контактный телефон 2

9.

Адрес электронной почты

Документ, удостоверяющий личность заявителя

10.

Наименование документа

11.

Серия

12.

Номер

13.

Дата выдачи

14.

Кем выдан

15.

Миграционная карта заявителя (для иностранных граждан)

16.

Серия

17.

Номер

18.

Дата выдачи

19.

Кем выдана

20.

Срок действия

II. Сведения о ребенке

21.

Фамилия ребенка

22.

Имя ребенка

23.

Отчество ребенка

24.

Пол

25.

Дата рождения

26.

СНИЛС

27.

Миграционная карта ребенка (для иностранных граждан)

Свидетельство о рождении, паспорт ребёнка, достигшего возраста 14 лет, или иной документ

28.

Серия

29.

Номер

30.

Дата выдачи

31.

Кем выдано

32.

Номер актовой записи

33.

Страна (если выдано в другой стране)

Адрес регистрации ребенка

34.

Почтовый индекс/ страна

35.

Область (край, округ, республика)

36.

Район

37.

Город

38.

Населенный пункт

39.

Район города

40.

Улица

41.

Дом

42.

Корпус

43.

Квартира

44.

Название и реквизиты документа, удостоверяющего регистрацию ребенка

Место жительства (фактическое) ребенка

45.

Почтовый индекс/страна

46.

Область (край, округ, республика)

47.

Район

48.

Город

49.

Населенный пункт

50.

Район города

51.

Улица

52.

Дом

53.

Корпус

54.

Квартира

55.

Название и реквизиты документа, удостоверяющего регистрацию ребенка

III. Сведения об ОУ, посещаемом обучающим(ей)ся на дату подачи заявления

56.

Район Санкт-Петербурга

57.

Наименование (номер) ОУ, класс (группа)

58.

Дата начала предоставления компенсационной выплаты на питание (с начала учебного года/с месяца, следующего за месяцем подачи заявления, если заявление подано до 20 числа текущего месяца)

IV. Обучающий(ая)ся относится к категории граждан, имеющих право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению питанием с компенсацией за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга 100 процентов его стоимости:

59.

Наименование категории обучающегося в ОУ из числа:

Реквизиты документа

59.1.

малообеспеченных семей

59.2.

многодетных семей

59.3.

детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей

59.4.

лиц, обучающихся в ОУ, реализующих адаптированную образовательную программу

59.5

лиц, являющимися инвалидами

59.6.

лиц, находящихся в трудной жизненной ситуации

59.7.

обучающихся по программам подготовки квалифицированных рабочих и служащих или по программам профессионального образования на период прохождения учебной и(или) производственной практики вне профессионального образовательного учреждения

V. Обучающий(ая)ся относится к категории граждан, имеющих право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению питанием с компенсацией за счет средств бюджета Санкт-Петербурга 70 процентов его стоимости:

60.

Наименование категории обучающегося в ОУ из числа:

Реквизиты документа

60.1.

лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере

60.2.

лиц, страдающих хроническими заболеваниями, перечень которых установлен Правительством Санкт-Петербурга

60.3.

лиц, обучающихся в спортивном или кадетском классе

61.

Обучающийся в 1-4 классе ОУ (только завтрак)

VI. Основание для предоставлении питания с компенсацией стоимости (части стоимости) питания за счёт средств бюджета Санкт-Петербурга

62.

Наименование документа

Реквизиты документа

62.1.

62.2.

62.3.

62.4.

62.5

62.6.

Принятое сокращение: ОУ - государственные образовательные учреждения, реализующие образовательные программы начального общего, основного общего, среднего профессионального образования и основные программы профессионального обучения, а также реализующие адаптированные образовательные программы начального общего, основного общего и (или) среднего общего образования для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья,

Мой ребёнок

относится к категории

(ФИО ребенка)

граждан, имеющих право на предоставление дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению питанием с компенсацией за счёт бюджета Санкт-Петербурга 70% его стоимости.

Я,

согласен

(ФИО заявителя)

на оплату 30% стоимости питания

(подпись заявителя)

Родитель (законный представитель), обучающийся проинформирован: - о праве подать заявление на предоставление дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению питанием в следующем учебном году в мае соответствующего календарного года; - о том, что дополнительная мера социальной поддержки по обеспечению питанием предоставляется, начиная с месяца, следующего за месяцем подачи заявления, если заявление подано до 20 числа текущего месяца. - а также о том, что предоставление питания прекращается в случае неуплаты за предоставление питания в размере 30% его стоимости - по истечении трех месяцев, следующих за месяцем, в котором не внесена плата. В случае изменения оснований для предоставления дополнительной меры социальной поддержки по обеспечению питанием обязуюсь в течение 14 рабочих дней со дня наступления обстоятельств, влекущих утрату права на предоставление питания, письменно информировать администрацию образовательного учреждения, Администрацию района. Предъявлен документ, подтверждающий право представлять интересы

несовершеннолетнего (наименование и реквизиты документа),

Я,

даю согласие на обработку персональных данных,

(ФИО заявителя)

связанных с предоставлением государственной услуги.

"

"

20

года

подпись