Приложение 3. Журнал учета лиц, получающих специализированные услуги технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 3
к порядку
предоставления специализированных
услуг технологии социального обслуживания
по оказанию экстренной помощи на дому
"Тревожная кнопка" для граждан пожилого
возраста и инвалидов в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

орган социальной защиты населения муниципального района (городского округа) Ленинградской области (организация социального обслуживания)

Журнал учета лиц, получающих специализированные услуги технологии социального обслуживания по оказанию экстренной помощи на дому "Тревожная кнопка" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

N п/п

ФИО гражданина

Домашний адрес, телефон (адрес фактического проживания)

Реквизиты договора

Срок действия договора

Причины расторжения договора

Примечание (в случае отказа гражданина от получения Тревожной кнопки, отказа гражданину в предоставлении Тревожной кнопки)

1

2

3

4

5

6

7

Начат

"

"

201

г.

Окончен

"

"

201

г.