Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания
"Служба сиделок" для граждан
пожилого возраста, инвалидов и
детей-инвалидов в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Руководителю органа социальной защиты населения муниципального района (городского округа) (организации социального обслуживания) Ленинградской области

от

(ФИО полностью)

Дата рождения

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Проживающего (ей) по адресу

Контактный тел.

Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области

Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста/инвалидов старше 18 лет/детей - инвалидов (нужное подчеркнуть) в Ленинградской области на

(постоянной, временной основе - указать на какой срок)

С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области, перечнем оказываемых услуг ознакомлен (а).

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество экземпляров

Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)

Медицинское заключение о необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области и отсутствии противопоказаний

Копия справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов и детей-инвалидов)

Копия документа, подтверждающего внеочередное право предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области (при наличии)

Копию индивидуальной программы реабилитации (для детей-инвалидов).

Копии документов, подтверждающих факт проживания на территории Ленинградской области (для граждан пожилого возраста, инвалидов старше 18 лет)

Обязуюсь в письменной форме уведомить о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление услуг (перемена места жительства и др.)

Достоверность и полноту указанных сведений подтверждаю.

На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года 152-ФЗ "О персональных данных" (нужное подчеркнуть) согласен/ не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заявление и документы в количестве

шт. приняты

"

"

201

г. и

зарегистрированы в журнале регистрации под N

.

Специалист

(подпись)

(расшифровка подписи)