Приложение 5. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов старше 18 лет в Ленинградской области

Приложение 5
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания
"Служба сиделок" для граждан
пожилого возраста, инвалидов и
детей-инвалидов в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов старше 18 лет в Ленинградской области

1. ФИО гражданина (полностью)

Дата рождения

Пол:

- мужской

- женский

Удостоверение личности

N

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес проживания, телефон

2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому необходимы услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста и инвалидов старше 18 лет в Ленинградской области.

Степень родства

Ф.И.О.

Адрес проживания

Сведения о проживающих в жилом помещении:

- одинокий(ая)

- одиноко-проживающий(ая)

-одиноко-проживающая семейная пара

3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч

Самостоятельно

С трудом

С посторонней помощью

да

нет

да

нет

да

нет

Лечь/встать с постели

Одеваться и раздеваться

Помыть посуду

Пользоваться газовой плитой

Самостоятельно принимать пищу

Самостоятельно готовить пищу

Топить печь

Принести в дом дрова, уголь

Принести воду