Приложение 1. Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Здоровое долголетие" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 1
к порядку
предоставления услуг с
использованием технологии
социального обслуживания
"Здоровое долголетие" для граждан
пожилого возраста и инвалидов в
Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Руководителю органа социальной защиты населения муниципального района (городского округа) (организации социального обслуживания) Ленинградской области

от

(ФИО полностью)

Дата рождения

СНИЛС

Реквизиты документа, удостоверяющего личность:

Проживающего (ей) по адресу

Контактный тел.

Заявление о предоставлении услуги с использованием технологии социального обслуживания "Здоровое долголетие" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Прошу предоставить мне услуги с использованием технологии социального обслуживания "Здоровое долголетие" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области на

(постоянной, временной основе - указать на какой срок)

С условиями оказания, порядком и прекращении предоставления услуг с использованием технологии социального обслуживания "Здоровое долголетие" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области, перечнем оказываемых услуг ознакомлен (а).

К заявлению прилагаю:

Наименование документа

Количество экземпляров

Копию паспорта гражданина Российской Федерации (страницы 2, 3 и страницы, содержащие отметки о регистрации) либо, при отсутствии паспорта, иной документ, удостоверяющий личность заявителя (вид на жительство в РФ, временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации)

Медицинское заключение о необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Здоровое долголетие" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области и отсутствии противопоказаний

Копию справки учреждения медико-социальной экспертизы об установлении инвалидности (для инвалидов)

Копию документа, подтверждающего вне