Приложение 3. Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Приемная семья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

Приложение 3
к порядку
предоставления услуг с
использованием технологии
социального обслуживания
"Приемная семья" для граждан
пожилого возраста и инвалидов
в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Акт обследования социально-бытовых условий проживания и наличия необходимости в предоставлении услуг с использованием технологии социального обслуживания "Приемная семья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области

1. ФИО гражданина (полностью)

Дата рождения

Пол:

- мужской

- женский

Удостоверение личности

N

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес проживания, телефон

2. Сведения о наличии родственников у гражданина, которому необходимы услуги с использованием технологии социального обслуживания "Приемная семья" для граждан пожилого возраста и инвалидов в Ленинградской области.

Степень родства

Ф.И.О.

Адрес проживания

Сведения о проживающих в жилом помещении:

- одинокий(ая)

- одиноко-проживающий(ая)

-одиноко-проживающая семейная пара

3. Способность к самообслуживанию:

Может ли гражданин осуществлять действия, в т.ч

Самостоятельно

С трудом

С посторонней помощью

да

нет

да

нет

да

нет

Лечь/встать с постели

Одеваться и раздеваться

Помыть посуду

Пользоваться газовой плитой

Самостоятельно принимать пищу

Самостоятельно готовить пищу

Топить печь

Принести в дом дрова, уголь

Принести воду

Стирать

Провести уборку жилого помещения

Осуществлять денежные расчеты

Передвигаться внутри жилого помещения

Перемещаться из кровати в кресло-коляску и обратно

Пользоваться туалетом

Пользоваться судном

Заключение по итогам проведения обследования

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а).

Согласен(на) на передачу и использование информации.

Подпись

Расшифровка подписи

Дата

"

"

20

г.