Приложение 4. Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания кандидата в Помощники для создания приемной семьи

Приложение 4
к порядку
предоставления услуг с
использованием технологии
социального обслуживания
"Приемная семья" для граждан
пожилого возраста и инвалидов
в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Акт обследования жилищно-бытовых условий проживания кандидата в Помощники для создания приемной семьи

1. ФИО кандидата в Помощники (полностью)

Дата рождения

Пол:

- мужской

- женский

Удостоверение личности

N

Дата выдачи

Кем выдан

Адрес проживания, телефон

2. Сведения о наличии родственников у кандидата в Помощники.

Степень родства

Ф.И.О.

Адрес проживания

Сведения о проживающих в жилом помещении:

3. Состояние здоровья:

4. Кандидат в Помощники проживает в

квартире улучшенной планировки (хрущевка),

приватизирована или нет, общая площадь

кв. м

5. Состояние квартиры (чисто, уютно, отсутствуют неприятные запахи / (грязно, не убрано, накурено, запах алкоголя, ацетона или др.). Имеется/не имеется отдельная комната, место для отдыха гражданина, которому необходима приемная семья.

6. Приблизительный доход семьи.

7. Другое

Заключение по итогам проведения обследования

Подписи членов комиссии:

Ф.И.О.

должность

подпись

С заключением по итогам проведения обследования ознакомлен(а).

Согласен(на) на передачу и использование информации.

Подпись

Расшифровка подписи

Дата

"

"

20

г.