Приложение 1. Заявление на предоставление услуги с использованием технологии социального обслуживания "Иппотерапия для детей-инвалидов"

Приложение 1
к порядку
предоставления услуг с
использованием технологии
социального обслуживания,
"Иппотерапия для детей-инвалидов"
в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Руководителю организации социального

обслуживания

от гр.

,

зарегистрированного по адресу:

Паспорт: серия

N

выдан

Заявление на предоставление услуги с использованием технологии социального обслуживания "Иппотерапия для детей-инвалидов"

Прошу оказать моему ребёнку

(Ф.И.О., дата рождения)

Услуги по реабилитации детей-инвалидов на основе иппотерапии.

С условиями предоставления Услуги ознакомлен(а).

Дата

Подпись

Достоверность и полноту указанных сведений

(подтверждаю/не подтверждаю).

На обработку, использование и хранение персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных

данных"

согласен/ не согласен.

/

(дата заполнения)

(подпись заявителя)

(Ф.И.О. заявителя)

Заключение руководителя организации:

Дата

Подпись