Приложение 2. Заключение о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости получения социально-медицинских услуг

Приложение 2
к порядку
предоставления услуг с
использованием технологии
социального обслуживания
"Здоровое долголетие" для граждан
пожилого возраста и инвалидов в
Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

Заключение о состоянии здоровья получателя социальных услуг и о необходимости получения социально-медицинских услуг
Ф.И.О.
Дата рождения
Адрес
Группа инвалидности
Состояние здоровья по результатам осмотра:
Диагноз:
Психических расстройств, хронического алкоголизма, венерических, хронических инфекционных и кожных заболеваний, вирусоносительства, активных форм туберкулеза, а также иных тяжелых заболеваний, требующих лечения в специализированных стационарных организациях здравоохранения, не выявлено.
Нуждается в предоставлении социально-медицинских услуг:
Наименование услуги			Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги			Срок предоставления услуги
Физиопроцедуры
Массаж
Фитопроцедуры
Лечебная физкультура
Водные процедуры
Прочее
Иные рекомендации в рамках межведомственного взаимодействия:
Врач			Подпись			Дата
М.П.