Приложение 4. Журнал учета лиц, получающих услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области

Приложение 4
к порядку
предоставления услуг с использованием
технологии социального обслуживания
"Служба сиделок" для граждан
пожилого возраста, инвалидов и
детей-инвалидов в Ленинградской области,
утвержденному приказом
комитета по социальной защите
Ленинградской области
от 14 апреля 2017 г. N 06

орган социальной защиты населения муниципального района (городского округа) Ленинградской области (организация социального обслуживания)

Журнал учета лиц, получающих услуги с использованием технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области

N п/п

Ф.И.О. гражданина

Домашний адрес, телефон (адрес фактического проживания)

Реквизиты договора

Срок действия договора

Исполнитель, осуществляющий уход (сиделка)

Услуги, предоставляемые в рамках технологии социального обслуживания "Служба сиделок" для граждан пожилого возраста, инвалидов и детей-инвалидов в Ленинградской области

Примечание (в случае отказа гражданина от получения услуги, отказа гражданину в предоставлении услуги)

1

2

3

4

5

6

7

8

Начат

"

"

201

г.

Окончен

"

"

201

г.