Приложение N 1. Заявление о назначении доплаты за стаж

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 23 мая 2017 г. N 302-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку оформления и форм документов,
необходимых для назначения, перерасчета
доплаты за стаж, приостановления, возобновления,
прекращения выплаты доплаты за стаж и ведения
Реестра граждан, которым назначена доплата за стаж
(с изменениями от 23 мая 2017 г.)

Руководителю местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга

от

паспорт серия:

N

выдан:

(дата выдачи, кем выдан)

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 21.12.2016 N 741-117 "О ежемесячной доплате к страховой пенсии по старости, страховой пенсии по инвалидности, пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности на постоянной основе в органах местного самоуправления и муниципальных органах внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга" и Порядком оформления и форм документов, необходимых для назначения, перерасчета доплаты за стаж, приостановления, возобновления, прекращения выплаты доплаты за стаж и ведения Реестра граждан, которым назначена доплата за стаж в соответствии с Законом Санкт-Петербурга, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике

Санкт-Петербурга от

N

,

прошу назначить мне доплату за стаж

Получаю пенсию

за счет средств

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

Получаю доплату к пенсии

(вид доплаты)

Получаю иные виды пенсионного обеспечения

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган местного самоуправления внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, о назначении доплат к пенсии из других источников, об изменении места жительства, гражданства и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячной доплаты за стаж.

Предупрежден(а), что в случае снятия с регистрационного учета по месту жительства на территории Российской Федерации выплата ежемесячной доплаты за стаж прекращается.

Предупрежден(а), что выплата ежемесячной доплаты за стаж не производиться в случае вынесения приговора суда о наказании в виде лишения свободы" со дня вступления в законную силу обвинительного приговора суда до дня истечения срока погашения или снятия судимости.

Дополнительно сообщаю:

1) о периодах нахождения в отпуске по уходу за ребенком (детьми) при условии сохранения замещаемой должности более трех лет в общей сложности:

с

по

; с

по

,

с

по

; с

по

,

2) о периодах получения пособия по обязательному социальному страхованию в период временной нетрудоспособности более четырех месяцев подряд:

с

по

; с

по

,

с

по

; с

по

,

3) о периодах нахождения в отпуске без сохранения денежного содержания, превышающих 14 календарных дней в течение рабочего года:

с

по

; с

по

,

с

по

; с

по

,

Подпись:

/

(Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано:

20

года N

Заявление зарегистрировано:

20

года N

(Ф.И.О., должность сотрудника, ответственного за прием документов)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа, с указанием количества листов, (заполняется заявителем)

Примечание специалиста органа местного самоуправления

1

2

3

4

5

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

20

г.

20

г.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

приняты

20

г.

(Ф.И.О., должность сотрудника)