Приложение N 1. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет, доплату за стаж

Приложение N 1
к Порядку
оформления и форм документов,
необходимых для назначения,
перерасчета пенсионного обеспечения,
приостановления, возобновления,
прекращения выплаты пенсионного
обеспечения и ведения Реестра граждан,
которым назначено пенсионное
обеспечение в соответствии
с Законом Санкт-Петербурга

Руководителю местной администрации внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга

от

паспорт серия:

N

выдан

(дата выдачи, кем выдан)

(адрес регистрации по месту жительства, телефон)

Заявление

В соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 21.12.2016 N 743-118 "О пенсионном обеспечении лиц, замещавших должности муниципальной службы в органах местного самоуправления в Санкт-Петербурге и муниципальных органах внутригородских муниципальных образований Санкт-Петербурга" и Порядком оформления и форм документов, необходимых для назначения, перерасчета пенсионного обеспечения, приостановления, возобновления, прекращения выплаты пенсионного обеспечения и ведения Реестра граждан, которым назначено пенсионное обеспечение, утвержденным распоряжением Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга

от

N

,

прошу назначить мне пенсию за выслугу лет, доплату за стаж (нужное подчеркнуть)

Получаю пенсию

за счет средств

(вид пенсии)

(указать выплачивающий орган)

Получаю иные виды пенсионного обеспечения

Обязуюсь в пятидневный срок сообщить в орган местного самоуправления внутригородского муниципального образования Санкт-Петербурга о замещении государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы и увольнении с государственной должности Российской Федерации, государственной должности субъекта Российской Федерации, выборной муниципальной должности, должности федеральной государственной службы, государственной должности государственной службы субъекта Российской Федерации или муниципальной должности муниципальной службы, о назначении доплат к пенсии из других источников и других обстоятельствах, службы, о назначении доплат к пенсии из других источников и других обстоятельствах, влияющих на право, размер и сроки установления ежемесячной доплаты за стаж.

Предупрежден(а), что выплата пенсии за выслугу лет, доплаты за стаж не производиться в случае вынесения приговора суда о наказании в виде лишения свободы, со дня вступления в законную силу обвинительного приговора суда до дня истечения срока погашения или снятия судимости.

Дополнительно сообщаю о периодах нахождения в отпуске по уходу за ребенком (детьми) при условии сохранения замещаемой должности более трех лет в общей сложности:

с

по

; с

по

;

с

по

; с

по

.

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений и удержания излишне выплаченных сумм не возражаю.

Подпись:

/

(Ф.И.О.)

Заявление зарегистрировано:

20

года N

(Ф.И.О., должность сотрудника, ответственного за прием документов)

Перечень представленных документов

N п/п

Наименование документа, с указанием количества листов, (заполняется заявителем)

Примечание специалиста органа местного самоуправления

1

2

3

4

5

(подпись заявителя)

(подпись специалиста)

20

г.

20

г.

Расписка-уведомление

Заявление и документы гр.

Приняты

"

"

20

г.

(Ф.И.О., должность сотрудника)

(линия отреза)