Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 7 апреля 2017 г. N 148-р "О реализации распоряжения Правительства Российской Федерации от 04.04.2017 N 609-р и постановления Правительства Санкт-Петербурга от 06.04.2017 N 240" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 1. Положение о порядке предоставления материальной помощи и единовременных пособий пострадавшим и членам семей (родственникам) погибших (умерших) в результате взрыва 03.04.2017 в петербургском метрополитене
- Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1. Заявление
Приложение N 1
к Положению о порядке
предоставления материальной
помощи и единовременных
пособий пострадавшим и членам
семей (родственникам) погибших
(умерших) в результате взрыва
03.04.2017 в Петербургском
метрополитене
|
В |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Заявление | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Прошу выплатить мне, |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность, адрес места жительства (регистрации) номер телефона) | ||||||||||||||||||||
|
и членам моей семьи в равных долях материальную помощь за счет средств резервного фонда Правительства Санкт-Петербурга как членам семьи погибшего (умершего) | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О. погибшего (умершего, год рождения, адрес места жительства (регистрации) | ||||||||||||||||||||
|
в результате взрыва 03.04.2017 в Петербургском метрополитене на территории Санкт-Петербурга. Состав семьи: | ||||||||||||||||||||
|
1. Жена (муж) |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||
|
Согласен на перечисление суммы материальной помощи на счет |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О) |
||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|||||||||||||||||||
|
2. Сын (дочь) |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||
|
Согласен на перечисление суммы материальной помощи на счет |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О) |
||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|||||||||||||||||||
|
3. Отец |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||
|
Согласен на перечисление суммы материальной помощи на счет |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О) |
||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|||||||||||||||||||
|
3. Мать |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||
|
Согласен на перечисление суммы материальной помощи на счет |
|
|||||||||||||||||||
|
|
|
(Ф.И.О) |
||||||||||||||||||
|
(подпись) |
|
|||||||||||||||||||
|
5. Другие члены семьи |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(Ф.И.О., дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | ||||||||||||||||||||
|
Прошу перечислить материальную помощь |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
(реквизиты банка и номер лицевого счета) | ||||||||||||||||||||
|
При подаче заявления предъявлены следующие документы: 1. Копия паспорта (удостоверение личности). 2. Копия свидетельства о смерти (решения суда о признании гражданина безвестно отсутствующим или об объявлении гражданина умершим). 3. Копия медицинского свидетельства о смерти. 4. Копия документа, подтверждающего родство с погибшим(ми), нахождение на | ||||||||||||||||||||
|
иждивении (нужное подчеркнуть или дополнить): |
|
|||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
|
. |
|||||||||||||||||||
|
Подтверждаю, что расходование компенсационной выплаты будет осуществляться членами семьи погибшего (погибших) по взаимной договоренности. | ||||||||||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
" |
|
" |
|
201 |
|
г. |
Подпись |
|
||||||||||||
|
Документы приняты |
" |
|
" |
|
201 |
|
г. |
|||||||||||||
|
| ||||||||||||||||||||
|
Подпись лица, принявшего документы |
|
(расшифровка подписи) |
||||||||||||||||||