Приложение N 3. Справка о снятии с учета

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике Санкт-Петербурга
от 19.04.2017 г. N 184-р

Правительство Санкт-Петербурга

Комитет по социальной политике Санкт-Петербурга

Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства"

ул. Тамбовская, д. 78, литера В, Санкт-Петербург, 192007 телефон: (812) 766-65-10

Справка о снятии с учета N

от

ФОТО

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Дата рождения:

Место рождения:

Последняя регистрация (прописка) по месту жительства в Санкт-Петербурге (Ленинграде):

(район, адрес)

Состоял на учете с:

(число, месяц, год)

Снят с учета:

(число, месяц, год)

Основание снятия с учета*:

Директор СПб ГКУ "Центр учета и социального обслуживания граждан Российской Федерации без определенного места жительства"

(Подпись)

(Фамилия, инициалы)

М.П.

_________________________

* Основание снятия с учета: истечение срока учета; обращение гражданина с письменным заявлением о снятии с учета; смерть гражданина; вступление в силу приговора суда в отношении гражданина о лишении его свободы; обнаружение документов, содержащих недостоверные сведения, послужившие основанием для постановки гражданина на учет.