Приложение 1. Заявление на предоставление субсидии

Приложение 1
к Порядку

                                      В Комитет по труду и занятости

                                      населения Санкт-Петербурга

                                      от

                                     _______________________________

                                    (указывается полное наименование

                                    юридического лица в соответствии

                                      с учредительными документами)

                                     Регистрационный номер в журнале

                                     заявлений______________________

                                 Дата и время регистрации заявлений:

                              Заявление

                    на предоставление субсидии

 В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

 "О предоставлении в 2017 году субсидий на возмещение расходов по

 созданию, модернизации рабочих мест, в том числе специальных, для

 трудоустройства инвалидов, на мероприятия по обеспечению доступа

 инвалидов к рабочим местам и объектам производственной

 инфраструктуры, на образование и подготовку инвалидов в

 Санкт-Петербурге", порядком проведения конкурсного отбора на право

 получения субсидии в целях возмещения затрат, возникших в 2017

 году, в связи с созданием, модернизацией рабочих мест, в том числе

 специальных, для трудоустройства инвалидов, с обеспечением доступа

 инвалидов к рабочим местам и объектам производственной

 инфраструктуры, образованием и подготовкой инвалидов в

 Санкт-Петербурге, утвержденным распоряжением Комитета по труду и

 занятости населения Санкт-Петербурга от 25.04.2017 N 84-р, просим

 предоставить субсидию в размере____________________________рублей.

 Направления затрат, для возмещения которых обращается претендент:

N п/п	Направления затрат	Кол-во (шт./чел.)	Затраты за счет субсидии (руб.)	Софинансирование. Затраты за счет собственных средств (руб.)
1.	Создание рабочих мест для инвалидов
	из них создание специальных рабочих мест для инвалидов
2.	Модернизация рабочих мест для инвалидов
3.	Обеспечение доступа инвалидов к рабочим местам и объектам производственной инфраструктуры
	из них обеспечение доступа инвалидов к специальным рабочим местам
4.	Образование и подготовка инвалидов			ХХХХХХХХ
	Итого

 При этом представляем следующие документы:

 1._________________________________________________________________

 2._________________________________________________________________

 3. ________________________________________________________________

           (указываются документы согласно пункту 4 Порядка)

 Всего: на__________листах.

 В дополнение представляем следующую информацию:

 1. ИНН:

 2._________________________________________________________________

    (Ф И.О. руководителя с указанием должности и контактного тел.)

 3._________________________________________________________________

          (Ф.И.О. контактного лица с указанием должности,

                      конт. телефона и E-mail)

4.__________________________________________________________________

                           (Место нахождения)

 5. Количество работников в организации согласно штатного расписания

 ______ чел, в том числе инвалидов _____ по состоянию на день подачи

 заявления на предоставление субсидии.

 __________________________________   ______________________________

 (должность руководителя в            (подпись, Ф.И.О. руководителя)

 соответствии с учредительными

 документами)

                                   М.П.

               Главный бухгалтер     _______________________________

                                             (подпись, Ф.И.О.)

                                        "____" _________________2017