Приложение N 1. Заявление на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

Приложение N 1
к Порядку представления
и рассмотрения заявлений и документов
на участие в конкурсных отборах на право
получения в 2017 году субсидий
на поддержку и развитие малого и среднего
предпринимательства в Санкт-Петербурге
(далее - конкурсный отбор), проведения
конкурсного отбора, принятия Комитетом
по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга
(далее - Комитет) решений
о предоставлении в 2017 году субсидий на
поддержку и развитие малого
и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге (далее - субсидии), оценки
соответствия претендентов на получение в 2017
году субсидий критериям определения
победителей конкурсного отбора, представления
отчетности об использовании субсидий

                         Форма заявления

          на участие в конкурсном отборе на право получения

         в 2017 году субсидий на поддержку и развитие малого

          и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

                                   В Комитет по развитию

                                   предпринимательства

                                   и потребительского рынка

                                   Санкт-Петербурга

                                   от_______________________________

                                    (указывается полное наименование

                                    юридического лица в соответствии

                                    с учредительными документами или

                                    Ф.И.О. индивидуального

                                    предпринимателя)

                              Заявление

           на участие в конкурсном отборе на право получения

          в 2017 году субсидий на поддержку и развитие малого

           и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге

   В соответствии с постановлением Правительства Санкт-Петербурга

 от 06.04.2017 N 248 "О порядке предоставления в 2017 году субсидий

 на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в

 Санкт-Петербурге", распоряжением Комитета по развитию

 предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

 от __________                N_____

 __________________________________________________________________

 (указывается распоряжение Комитета по развитию предпринимательства

       и потребительского рынка Санкт-Петербурга об утверждении

                      специальной программы)

 просим допустить к участию в конкурсном отборе на право получения в

 2017 году субсидий на поддержку и развитие малого и среднего

 предпринимательства в Санкт-Петербурге и предоставить указанные

 субсидии в целях возмещения затрат:

 ___________________________________________________________________

    (указывается наименование затрат в соответствии с затратами,

        указанными в соответствующей специальной программе,

    в связи с производством (реализацией) товаров, выполнением

    работ, оказанием услуг в рамках реализации соответствующей

                      специальной программы)

 в связи с производством (реализацией) товаров, за исключением

 подакцизных товаров, выполнением работ, оказанием услуг в размере

 ________________(___________________________________) руб.

                            (прописью)

 В дополнение представляем следующую информацию:

 1. ИНН/КПП_________________________________________________________

 2. ОГРН/ОГРНИП_____________________________________________________

 3. Место нахождения (юридический адрес)____________________________

 4. Фактический адрес_______________________________________________

 5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты

 (кем, когда утвержден):____________________________________________

 6. ФИО руководителя________________________________________________

 7. ИНН руководителя________________________________________________

 8. Основной вид экономической деятельности в соответствии с

 Общероссийским классификатором видов экономической деятельности,

 указанный в выписке из Единого государственного реестра юридических

 лиц или выписке из Единого государственного реестра индивидуальных

 предпринимателей:__________________________________________________

 9. Контактный телефон, факс:_______________________________________

 10. Почтовый адрес или адрес электронной почты:____________________

 11. Адрес информационного портала в информационно-телеком-

 муникационной сети "Интернет":____________________________________.

 12. Контактное лицо:_______________________________________________

 Достоверность представленных документов подтверждаем.

 ________________________  ____________  ___________________________

 (указывается должность      (подпись)       (Ф.И.О. руководителя

 в соответствии с учредительными             юридического лица или

 документами или документами,                   индивидуального

 подтверждающими правоспособность)  М.П.        предпринимателя)

 Настоящим заявлением подтверждаем, что_____________________________

 __________________________________________________________________:

        (указывается полное наименование юридического лица в

            соответствии с учредительными документами или

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 не является кредитной организацией, страховой организацией (за

 исключением потребительского кооператива), инвестиционным фондом,

 негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником

 рынка ценных бумаг, ломбардом;

  не является участником соглашений о разделе продукции;

  не осуществляет предпринимательскую деятельность в сфере

 игорного бизнеса;

 не является в порядке, установленном законодательством Российской

 Федерации о валютном регулировании и валютном контроле,

 нерезидентом Российской Федерации за исключением случаев,

 предусмотренных международными договорами Российской Федерации;

  не осуществляет розничную и оптовую реализацию подакцизных товаров

 (алкогольной продукции, табачных изделий, нефтепродуктов), а также

 пива и слабоалкогольной продукции;

 является субъектом малого и среднего предпринимательства.

 Подтверждаем, что у________________________________________________

 ___________________________________________________________________

         (указывается полное наименование юридического лица

           в соответствии с учредительными документами или

               Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

  отсутствует задолженность перед бюджетами всех уровней и

 государственными внебюджетными фондами;

  отсутствуют нарушения бюджетного законодательства Российской

 Федерации, иных нормативных правовых актов, регулирующих бюджетные

 правоотношения, и договоров (соглашений), на основании которых

 предоставляются средства из бюджета бюджетной системы Российской

 Федерации, при использовании денежных средств, предоставляемых из

 бюджета Санкт-Петербурга, за период не менее одного календарного

 года, предшествующего году получения субсидии, по которым не

 исполнены требования о возврате средств в бюджет Санкт-Петербурга

 и (или) вступившее в силу постановление о назначении

 административного наказания.

  Также подтверждаем, что в отношении_______________________________

                      (указывается полное наименование юридического

                    лица в соответствии с учредительными документами

                        или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

  не проводятся процедуры ликвидации или банкротства, а также

 деятельность не приостановлена в порядке, установленном действующим

 законодательством Российской Федерации;

  отсутствует информация о получателе субсидии в реестре недобросо-

 вестных поставщиков (подрядчиков, исполнителей), ведение которого

 осуществляется в соответствии с Федеральным законом "О контрактной

 системе в сфере закупок товаров, работ, услуг для обеспечения

 государственных и муниципальных нужд".

 Мы уведомлены, что информация о___________________________________

 __________________________________________________________________

        (указывается полное наименование юридического лица

            в соответствии с учредительными документами

            или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

 будет занесена в реестр получателей поддержки в соответствии со

 статьей 8 Федерального закона "О развитии малого и среднего

 предпринимательства в Российской Федерации".

 _________________________________   _______________________________

 (указывается должность в          (Ф.И.О. руководителя юридического

 соответствии с учредительными          лица или индивидуального

 документами или документами,           предпринимателя, подпись)

 подтверждающими правоспособность)

 Главный бухгалтер             _____________________________________

                               (Ф.И.О. главного бухгалтера, подпись)

     Заполняется членом Комиссии по приему заявлений и документов:

 Мною,_____________________________________________________________,

                  (указывается Ф.И.О. члена Комиссии

                   по приему заявлений и документов)

 "___" ________________2017 года в____часов_____минут получены

 настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе на

 право получения в 2017 году субсидий, о чем сделана отметка N______

 в Журнале приема заявлений и документов на участие в конкурсном

 отборе.

  Настоящее заявление и документы для участия в конкурсном отборе на

 право получения в 2017 году субсидий и предоставление субсидий

 представлены:______________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

 документы для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017

 году субсидий и предоставление субсидий, документ, удостоверяющий

 личность, серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации

 (пребывания)

 ______________________________   ______________________________

 (подпись члена Комиссии по        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 приему заявлений и документов)

 ______________________________   ______________________________

 (подпись члена Комиссии по        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 приему заявлений и документов)

 ______________________________   ______________________________

 (подпись члена Комиссии по        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 приему заявлений и документов)

 По результатам рассмотрения заявления и документов для участия в

 конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидий и

 предоставление субсидий были выявлены следующие нарушения:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Претендент на участие в конкурсном отборе на право получения в 2017

 году субсидий и предоставление субсидий о наличии выявленного

 нарушения (выявленных нарушений) проинформирован(1).

 Заполняется собственноручно лицом, представившим настоящее заявление

 и документы для участия в конкурсном отборе на право получения в

 2017 году субсидий, в случае если, указанное лицо настаивает на

 приеме заявления и документов с нарушениями, выявленными Комиссией

 по приему заявлений и документов:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ______________________________   ______________________________

 (подпись члена Комиссии по        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 приему заявлений и документов)

 ______________________________   ______________________________

 (подпись члена Комиссии по        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 приему заявлений и документов)

 ______________________________   ______________________________

 (подпись члена Комиссии по        (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

 приему заявлений и документов)

 Заполняется собственноручно лицом, представившем настоящее

 заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидий, при приеме членами Комиссии по

 приему заявлений и документов настоящего заявления и документов

 для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017 году

 субсидий и предоставление субсидий:

                              Согласие

                  на обработку персональных данных

 Я,________________________________________________________________,

   (указывается Ф.И.О. лица, представившего настоящее заявление и

   документы для участия в конкурсном отборе на право получения в

            2017 году субсидий и предоставление субсидий)

 зарегистрированный по адресу:_____________________________________,

 фактически проживающий (пребывающий) по адресу:___________________,

 документ, удостоверяющий личность:________________________________,

                                   (наименование документа, серия,

                           номер, дата выдачи и орган, выдавший его)

 в целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления

 субсидий, предусмотренных распоряжением Комитета по развитию

 предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

 от _________________ N ______

 ___________________________________________________________________

           (указывается распоряжение Комитета по развитию

    предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга

               об утверждении специальной программы)

 в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального закона

 "О персональных данных" даю согласие Комитету по развитию

 предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга,

 находящемуся по адресу: 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр.,

 д. 16, а также Санкт-Петербургскому государственному бюджетному

 учреждению "Центр развития и поддержки предпринимательства",

 находящемуся по адресам: 195197, Санкт-Петербург, Полюстровский

 пр.,д. 61, литера А; 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр.,

 д. 16, на совершение действий, предусмотренных пунктом 3 статьи 3

 Федерального закона "О персональных данных", а также для их

 передачи третьей стороне для осуществления вышеуказанных целей моих

 персональных данных, содержащихся в представленных мною документах,

 удостоверяющих личность.

  Настоящее согласие действует со дня его подписания до дня отзыва в

 письменной форме.

 ______________________________  ___________________  ______________

 (подпись лица, представившего  (расшифровка подписи,      (дата)

 настоящее заявление и                  Ф.И.О.)

 документы для участия в

 конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидий

 и предоставление субсидий)

 Копия настоящего заявления получена(2).

 ______________________________  ___________________  ______________

 (подпись лица, представившего  (расшифровка подписи,      (дата)

 настоящее заявление и                  Ф.И.О.)

 документы для участия в

 конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидий

 и предоставление субсидий)

 Примечание.

 Печать ставится при ее наличии.

--------------------------------

 (1) В случае отсутствия нарушений в представленном заявлении и

 документах для участия в конкурсном отборе на право получения в

 2017 году субсидий и предоставление субсидий в указанном поле

 настоящего заявления указывается, что нарушений не выявлено и

 ставятся только подписи членов Комиссии по приему заявлений

 и документов.

 (2) Указанное поле настоящего заявления заполняется в случае

 предоставления копии настоящего заявления лицу, представившему

 заявление и документы для участия в конкурсном отборе на право

 получения в 2017 году субсидий и предоставление субсидий.