Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по тарифам
Санкт-Петербурга
от 5 мая 2017 года N 45-р

Приложение N 4
к Административному регламенту Комитета
по тарифам Санкт-Петербурга по исполнению
государственной функции по осуществлению
контроля за осуществляемой гарантирующими
поставщиками деятельностью по обеспечению
надежного энергоснабжения населения

приложение 3 к приказу Минэкономразвития РФ от 30 апреля 2009 года N 141

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт проверки органом регионального государственного контроля (надзора) юридического лица N __________

По адресу/адресам:

(место проведения проверки)

На основании:

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена

проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица)

Дата и время проведения проверки:

"

"

20

г. с __ час. __ мин. до __ час.__ мин.

Продолжительность

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица)

Общая продолжительность проверки:

(рабочих дней/часов)

Акт составлен:

(наименование органа регионального государственного контроля (надзора)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали:

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

выявлены нарушения обязательных требований (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора) (с указанием

реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами регионального государственного контроля (надзора), внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Журнал учета проверок юридического лица, проводимых органами государственного контроля (надзора), отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица)

Прилагаемые к акту документы:

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица)

"

"

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом проверки:

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)