Приложение 3. Примерная форма протокола об административном правонарушении в отношении физического/должностного лица

Приложение 3
к распоряжению администрации
от 10.05.2017 N 1172

                   Примерная форма протокола

         об административном правонарушении в отношении

                физического/должностного лица

                Правительство Санкт-Петербурга

             Администрация Адмиралтейского района

                        Санкт-Петербурга

        190005, Санкт-Петербург, Измайловский пр., д. 10

                           Протокол N_____

             Об административном правонарушении

          в отношении физического/должностного лица

 "___"_________20__г.                                Санкт-Петербург

 Мною,______________________________________________________________

             (должность, Ф.И.О. лица, составившего протокол)

 Действующим на основании Закона Санкт-Петербурга от 31.05.2010

 N 273-70 "Об административных правонарушениях в Санкт-Петербурге",

 в соответствии со ст. 28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий

 протокол о том, что гражданин/должностное лицо:

Фамилия

Имя

Отчество

 Дата рождения "___"___________19__г.

 Место рождения:____________________________________________________

 Место регистрации:_________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Место проживания:__________________________________________________

 __________________________________________ тел. ___________________

 Место работы, должность:___________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ИНН__________________________________

 Документ, удостоверяющий личность,_________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

       (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

 "___"___________20__г в "___" час. "___" мин.,_____________________

 ___________________________________________________________________

                       (место совершения)

 ___________________________________________________________________

             (событие административного правонарушения)

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 то есть совершил(а) административное правонарушение,

 ответственность за которое предусмотрена пунктом____ статьи____

 Закона Санкт-Петербурга от 31.05.2010 N 273-70 "Об административных

 правонарушениях в Санкт-Петербурге"

   Лицу, в отношении которого составлен протокол, разъяснены его

 права и обязанности в соответствии со ст. 51 Конституции РФ и

 п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных

 правонарушениях.

   В соответствии с п. 1 ст. 25.1 Кодекса Российской Федерации об

 административных правонарушениях лицо, в отношении которого ведется

 производство по делу об административном правонарушении, вправе

 знакомиться со всеми материалами дела, давать объяснения,

 представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы,

 пользоваться юридической помощью защитника, а также иными

 процессуальными правами в соответствии с Кодексом Российской

 Федерации об административных правонарушениях.

 "___"___________20___г.    ________________(______________________)

                                 (Ф.И.О.)           (подпись)

   Объяснения физического/должностного лица, в отношении которого

 возбуждено дело об административном правонарушении

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 "___"___________20___г.    ________________(______________________)

                                 (Ф.И.О.)           (подпись)

 Свидетели__________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 К протоколу

 прилагается________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 Иные сведения, необходимые для разрешения дела,____________________

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 С протоколом ознакомлен(на), копия протокола вручена

 "___"___________20___г.    ________________(______________________)

 От подписи протокола, объяснений гражданин(ка)_____________________

 отказался(лась)

  Подпись лица, составившего протокол,___________(_________________)

                                             "___"___________20___г.