Приложение N 2. Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей

Приложение N 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде ежемесячной
компенсационной выплаты на возмещение
расходов в связи с ростом стоимости
жизни детям из многодетных семей, получающим
пенсию по случаю потери кормильца

                                      В администрацию_______________

                                      района Санкт-Петербурга от

                                      Ф.____________________________

                                      И.____________________________

                                      О.____________________________

                                      адрес места жительства

                                      (пребывания);

                                      индекс________________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      тип документа

                                      удостоверяющего личность

                                      серия и номер документа:___N__

                                      кем выдан ____________________

                                      дата выдачи___________________

                                      дата рождения заявителя_______

                                      адрес фактического места

                                      проживания____________________

                                      ______________________________

                                      ______________________________

                                      номер телефона________________

                                      ______________________________

                                      адрес электронной почты

                                      заявителя (при наличии)

                             Заявление 

            о предоставлении мер социальной поддержки

             и дополнительных мер социальной поддержки семьям,

                             имеющим детей

   Прошу  назначить  в  соответствии  с  Законом Санкт-Петербурга от

09.11.2011 N 728-132  "Социальный  кодекс  Санкт-Петербурга"  (далее

- Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга

от  22.05.2013  N 343  "О  реализации  главы 5 "Социальная поддержка

семей,  имеющих  детей"  Закона  Санкт-Петербурга "Социальный кодекс

Санкт-Петербурга" (далее - Постановление):

 ежемесячное  пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора

лет  на  приобретение  товаров  детского  ассортимента  и  продуктов

детского питания;

 ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет

на приобретение  товаров детского ассортимента,  продуктов  детского

питания, специальных молочных продуктов;

 ежемесячное пособие  на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо

до окончания образовательного учреждения, реализующего образовательные

программы начального общего, основного  общего,  среднего  (полного)

общего образования, но не старше 18 лет;

 ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из

семьи,   где  оба   законных  представителя  (единственный  законный

представитель) являются инвалидами 1 и (или) II групп, на приобретение

товаров  детского  (подросткового)  ассортимента, продуктов детского

питания, специальных молочных продуктов;

 ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18

лет на  приобретение товаров  детского (подросткового) ассортимента,

продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

 ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18

лет из семьи, где оба законных представителя  (единственный законный

представитель)    являются    инвалидами   I   и  (или) II групп, на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов

детского питания, специальных молочных продуктов;

 ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18

лет  на  приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента,

продуктов детского питания, специальных молочных продуктов;

 ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на

приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов

детского питания, специальных молочных продуктов;

 ежегодную компенсационную выплату на детей из  многодетных  семей,

обучающихся     в    образовательных     учреждениях,    реализующих

образовательные  программы  начального  общего,  основного   общего,

среднего  (полного) общего образования, начального профессионального

образования, но не старше 18 лет;

 единовременную  компенсационную   выплату   при  рождении  ребенка

(усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов

детского ассортимента и продуктов детского питания;

 ежегодную   компенсационную  выплату   на   ребенка,   страдающего

заболеванием целиакия;

 ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи

с ростом  стоимости  жизни  детям  из  многодетных семей, получающим

пенсию по случаю потери кормильца;

 ежемесячную социальную выплату студенческим семьям;

 ежемесячную  социальную  выплату матерям, родившим (усыновившим) и

воспитавшим пять и более детей, и получающим пенсию;

 ежемесячное пособие семье работников учреждений в Санкт-Петербурге;

 ежемесячную денежную выплату  семьям  при  рождении  (усыновлении)

третьего  или  последующих  детей  в  период с 1 января 2013 года до

достижения ребенком возраста 3 лет

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                         (нужное отметить)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   (Ф.И.О. ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения,

           адрес регистрации по месту жительства)

   При подаче заявления представлены документы в соответствии

с Постановлением:

1.__________________________________________________________________

2.__________________________________________________________________

3.__________________________________________________________________

4.__________________________________________________________________

5.__________________________________________________________________

6.__________________________________________________________________

Представленные документы после копирования возвращены.

   Сообщаю, что:

   1. Ежемесячное пособие  на ребенка в  возрасте от рождения до 1,5

лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до  7 лет,

ежемесячное  пособие  на  ребенка  в  возрасте  от  7  лет до 16 лет

(18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18

лет из семьи, где оба законных представителя (единственный  законный

представитель) являются инвалидами 1 и (или)  2 группы,  ежемесячное

пособие на ребенка-инвалида  в  возрасте  от  рождения  до  18  лет,

ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18

лет из семьи, где оба законных представителя (единственный  законный

представитель) являются инвалидами I и (или) II группы,  ежемесячное

пособие  на  ВИЧ-инфицированного  ребенка  в  возрасте  до  18  лет,

ежемесячное  пособие  на  ребенка-инвалида  с  особыми потребностями

(далее - ежемесячные пособия),  ежегодную компенсационную выплату на

детей  из многодетных семей, единовременную компенсационную  выплату

при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату  на ребенка,

страдающего  заболеванием  целиакия,   ежемесячную   компенсационную

выплату на возмещение расходов в  связи  с  ростом  стоимости  жизни

детям из многодетных  семей,  получающим  пенсию  по  случаю  потери

кормильца,  ежемесячную   социальную  выплату  студенческим  семьям,

ежемесячную  социальную  выплату  матерям,   родившим  (усыновившим)

и воспитавшим пять и более детей, и получающим  пенсию,  ежемесячную

денежную  выплату  семьям  при  рождении  (усыновлении) третьего или

последующих  детей  в  период  с  1  января 2013 года до  достижения

ребенком возраста 3 лет в соответствии с Социальным кодексом

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

            (указать: получал (не получал) - Ф.И.О.

              получателя и адрес места жительства)

   2. Родители (родитель) родительских прав ________________________

____________________________________________________________________

          (указать; лишены или не лишены (ограничены или не

       ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении

                      кого- Ф.И.О. ребенка")

   3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении__________

                                                 (указать: находятся

                                                   или не находятся)

   В браке__________________________________________________________

              (указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать)

   С  порядком  определения  величины  среднедушевого  дохода семьи,

дающего  право  на  предоставление  мер социальной поддержки семьям,

имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а).

   О   наступлении   обстоятельств,  влекущих   прекращение  выплаты

ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных  социальных

выплат,   ежемесячной   денежной   выплаты   семьям   при   рождении

(усыновлении)  третьего  или  последующих  детей в период с 1 января

2013  года  или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в

администрацию________________________района  Санкт-Петербурга либо в

Санкт-Петербургское      государственное     казенное     учреждение

"Многофункциональный   центр   предоставления государственных услуг"

(далее - МФЦ)  по  месту  жительства  (пребывания)  в течение десяти

рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств.

   Мне  разъяснено,  что  для  возобновления  выплаты мер социальной

поддержки    семьям,   имеющим   детей   необходимо   обратиться   в

администрацию _______________ района Санкт-Петербурга в соответствии

с  Постановлением  либо  в  МФЦ  со всеми необходимыми документами в

течение  шести  месяцев  с  месяца,  следующего за  приостановлением

выплаты, т.е. в___________________.

               (указать месяц, год)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства	Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета)
			по месту жительства	по месту пребывания

Я ознакомлен(а) с тем, что:

   пластиковая карта выдается в МФЦ__________________________ района

Санкт-Петербурга  по  истечении 1 месяца после оформления документов

на получение ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от  рождения

до 1,5 лет, ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от 1,5 лет до

7 лет,  ежемесячного пособия на ребенка в возрасте от рождения до 18

лет из семьи, где оба законных представителя (единственный  законный

представитель) являются инвалидами 1 и (или)  2 группы (до  7  лет),

ежемесячного  пособия  на  ребенка-инвалида  в  возрасте от рождения

до 18  лет  (до  7 лет), ежемесячного пособия на ВИЧ-инфицированного

ребенка   в   возрасте  до  18   лет  (до  7  лет),   единовременной

компенсационной выплаты при рождении ребенка.

____________________________________________________________________

                          (нужное подчеркнуть)

   Я могу получить пластиковую карту в МФЦ___________________ района

Санкт-Петербурга в течение 2 календарных месяцев.

   Ежемесячное  пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18

лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет

из семьи, где  оба  законных  представителя  (единственный  законный

представитель) являются инвалидами 1 и (или) 2 группы (от 7 лет до 18

лет), ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения

до   18   лет   (от   7   лет  до   18  лет), ежемесячное пособие на

ВИЧ-инфицированного  ребенка  в  возрасте  до 18 лет (от 7 лет до 18

лет),    ежемесячное   пособие   на   ребенка-инвалида   с   особыми

потребностями,   ежегодную  компенсационную   выплату  на  детей  из

многодетных семей, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте

от  рождения  до  18  лет  из  семьи, где оба законных представителя

(единственный законный представитель) являются инвалидами 1 и  (или)

II группы, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего

заболеванием   целиакия,   ежемесячную  компенсационную  выплату  на

возмещение  расходов  в  связи  с  ростом  стоимости жизни детям  из

многодетных семей, получающим пенсию  по  случаю  потери  кормильца,

ежемесячную  социальную  выплату  студенческим  семьям,  ежемесячную

социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять

и более детей, и получающим  пенсию,  ежемесячную  денежную  выплату

семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих  детей  в

период с 1 января 2013 года

____________________________________________________________________

                           (нужное подчеркнуть)

прошу перечислять __________________________________________________

____________________________________________________________________

     (через отделение федеральной почтовой связи по месту

  жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета)

   Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об

ответственности за предоставление недостоверных сведений.

   Против   проверки   представленных   сведений,   содержащихся   в

представленных мною документах, не возражаю.

   Заявляю, что за период с "__" _____ 20___ года по "_"__ 20 __года

доход моей семьи, состоящей из:

Фамилия, имя, отчество	Год, число и месяц рождения члена семьи	Степень родства

Составил:

N п/п	Сведения о получаемых доходах (заработная плата; пенсия! пособие по безработице: ежемесячное пособие по уходу за ребенком, ежемесячные компенсационные выплаты женщинам, имеющим детей в возрасте до трех лет, стипендия и другие доходы)	Сумма дохода (руб.коп.)
	Итого:

   Прошу  исключить  из  общей суммы доходов моей семьи, выплаченные

алименты в сумме________руб.___коп., удерживаемые ._________________

                                 (основание для удержания алиментов)

____________________________________________________________________

          (ФИО лица, в пользу которого производятся удержания)

Среднедушевой доход семьи составил_______________руб.___________коп.

                                      (заполняется специалистом)

   4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по

месту моей постоянной регистрации:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                (индекс и адрес постоянной регистрации)

на детей:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. ребенка, дата рождения)

   Наименование  организации   в   субъекте   Российской  Федерации,

предоставляющей государственные (муниципальные) услуги

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Я,_______________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения

в связи с направлением межведомственного запроса.

   Даю согласие на обработку и  использование  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах.

                                             _______________________

                                        (подпись, дата)*для граждан,

имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания

Дата "__"___ 20__ г.     Подпись заявителя  _________ /____________/

                                              расшифровка подписи)

--------------------------------------------------------------------

                             линия отреза

Расписка-уведомление
Заявление и документы								приняты
(фамилия, имя, отчество)
		"__"___20__
(должность лица, принявшего документы)		(дата)			зарегистрировано под N		подпись			расшифровка подписи