Приложение N 7. Согласие на обработку персональных данных

Приложение N 7
к Административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
по выполнению отдельных функций
по предоставлению дополнительной меры
социальной поддержки в виде ежемесячной
компенсационной выплаты на возмещение
расходов в связи с ростом стоимости жизни
детям из многодетных семей, получающим
пенсию по случаю потери кормильца

                             Согласие 

              на обработку персональных данных(1)

Я,_________________________________, ______________________________.

        (фамилия, имя, отчество)               (дата рождения)

____________________________________________________________________

               (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                           (кем и когда выдан)

зарегистрированный (ая) по адресу:

____________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

в лице представителя

__________________________________, _______________________________.

          (фамилия, имя, отчество)            (дата рождения)

____________________________________________________________________

                  (вид документа, удостоверяющего личность)

____________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

зарегистрированного (ой) по адресу:

____________________________________________________________________

                      (место постоянной регистрации)

действующего на основании

____________________________________________________________________

(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

- фамилия, имя. отчество;

- номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

его выдачи и выдавшем органе;

- год, месяц, дата и место рождения;

- адрес проживания;

- сведения об образовании и профессиональной деятельности;

- сведения о составе семьи;

- сведения о доходах;

- сведения об имущественном положении;

- и  иные  сведения,  необходимые для предоставления государственной

услуги:

____________________________________________________________________

                 (наименование государственной услуги)

посредством    Санкт-Петербургского    государственного    казенного

учреждения "Многофункциональный центр предоставления государственных

и  муниципальных  услуг",  ИОГВ  СПб  и иных органов, и организаций,

участвующих в предоставлении государственной услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на___________и вступает в силу с

                                    (срок действия)

момента его подписания.

   Настоящее  согласие  предоставляется   на   осуществление   любых

действий,  в  отношении  персональных данных, которые необходимы для

предоставления  государственной  услуги,   включая:  сбор,   запись,

систематизацию,   накопление,   хранение,   уточнение   (обновление,

изменение), извлечение,  использование,  передачу  (распространение,

предоставление,  доступ),  обезличивание,   блокирование,  удаление,

уничтожение.

   Согласие  может   быть   отозвано   в  любое время, на  основании

письменного заявления субъекта персональных данных.

"__"___________ г.                     _______________________

     (дата)                           (подпись с расшифровкой)

(1)  Заполняется   лицом,  не   являющимся    заявителем,    обработка

персональных   данных   которого   необходима   для   предоставления

государственной услуги, если в соответствии  с  федеральным  законом

обработка таких персональных данных может осуществляться с  согласия

указанного лица.