Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 11.05.2017 N 234-р

                              Доверенность

                  на получение государственной услуги

 Санкт-Петербург                              "___"__________20___г.

   Я,_______________________________, "___"________ ____г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

 паспорт серии ________ N ________, выдан___________________________

 "___"__________г., зарегистрированный(ая) по адресу:______________.

 проживающий(ая) по адресу:________________________________________,

 настоящей доверенностью уполномочиваю _____________________________

 __________________________________, "___"__________ ___г. рождения,

 (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

 паспорт серии_______N______, выдан_________________________________

 "___"_________г., зарегистрированного(ую) по адресу:______________.

 проживающего(ую) по адресу: ______________________________________,

 в целях получения государственной услуги___________________________

 ___________________________________________________________________

                (наименование государственной услуги)

 быть моим представителем в администрации_____________________района

 г. Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях

 Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения

 "Многофункциональный центр предоставления государственных и

 муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени

 следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление на получение указанной

 государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью

 и в объемах, необходимых для предоставления указанной

 государственной услуги;

   - получать результат указанной государственной услуги;

   - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с

 получением указанной государственной услуги.

 Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы другим

 лицам.

 Доверенность выдана сроком на_________ месяца(ев).

 Доверитель________________________________________  _______________

                  (Ф.И.О. доверителя полностью)          (Подпись)