Приложение N 1. Заявка на получение субсидии из областного бюджета Ленинградской области на возмещение затрат, связанных с предоставлением транспортных услуг органам государственной власти Ленинградской области

Утверждена
приказом Управления делами
Правительства Ленинградской области
N 8 от 19 мая 2017 года
(Приложение N 1)

 Форма

 (оформляется на бланке юридического лица)

                                           Управляющему делами

                                              Правительства

                                           Ленинградской области

                                                 (Ф.И.О)

                                 Заявка

             на получение субсидии из областного бюджета

        Ленинградской области на возмещение затрат, связанных с

   предоставлением транспортных услуг органам государственной власти

                         Ленинградской области

 Заявитель:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование заявителя, ИНН, КПП)

   просит предоставить в 201_ году субсидию из областного бюджета

 Ленинградской области на возмещение затрат, связанных с

 предоставлением транспортных услуг органам государственной власти

 Ленинградской области, в соответствии со списком транспортных

 средств, предлагаемых для использования органами государственной

 власти Ленинградской области:

 ___________________________________________________________________

 ___________________________________________________________________

 (список транспортных средств, предлагаемых для использования

 органами государственной власти Ленинградской области)

 В сумме___________________________________________________________.

   К настоящей заявке прилагает следующие документы:

 1)_________________________________________________________________

 2)_________________________________________________________________

 3)_________________________________________________________________

 4)_________________________________________________________________

 5)_________________________________________________________________

 6)_________________________________________________________________

 7)_________________________________________________________________

 8)_________________________________________________________________

 9)_________________________________________________________________

 10)________________________________________________________________

 11)________________________________________________________________

 12)________________________________________________________________

 13)________________________________________________________________

 14)________________________________________________________________

 15)________________________________________________________________

  Руководитель юридического лица

 ___________________/_________________________/

       (подпись)       (расшифровка подписи)

 ___________________

       (дата)

               М.П.

 уполномоченное лицо

 _______________ __________/_________________ /_____________________

   (должность)    (подпись)   (расшифровка     (реквизиты документа,

                                 подписи)         подтверждающего

                                                     полномочие)