Приложение N 1. Заявление для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства в рамках реализации специальной программы "Бизнес-инкубатор", утвержденной распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 1610-р

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по развитию предпринимательства и потребительского рынка Санкт-Петербурга от 24 июля 2017 г. N 3793-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку представления и рассмотрения заявлений
и документов для участия в конкурсном отборе
на право получения в 2017 году субсидии на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки
организаций, образующих инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации специальной программы
"Бизнес-инкубатор", утвержденной распоряжением
Комитета по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга
от 28.08.2013 N 1610-р (далее - конкурсный отбор),
проведения конкурсного отбора, принятия Комитетом
по развитию предпринимательства и потребительского
рынка Санкт-Петербурга (далее - Комитет) решения
о предоставлении в 2017 году субсидии на поддержку
и развитие малого и среднего предпринимательства
в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки
организаций, образующих инфраструктуру поддержки
субъектов малого и среднего предпринимательства
в рамках реализации специальной программы
"Бизнес-инкубатор", утвержденной распоряжением
Комитета по развитию предпринимательства
и потребительского рынка Санкт-Петербурга
от 28.08.2013 N 1610-р (далее - субсидия), оценки
соответствия претендентов на получение в 2017 году
субсидии критериям определения победителей
конкурсного отбора, представления отчетности об использовании субсидии
(с изменениями от 24 июля 2017 г.)

                               Форма

      заявления для участия в конкурсном отборе на право получения

     в 2017 году субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого  и

      среднего предпринимательства в рамках реализации специальной

программы "Бизнес-инкубатор", утвержденной распоряжением Комитета по

         развитию предпринимательства и потребительского рынка

                  Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 1610-р

                           В Комитет по развитию предпринимательства

                           и потребительского рынка

                           Санкт-Петербурга

                           от_______________________________________

                                (указывается полное наименование

                                юридического лица в соответствии с

                                   учредительными документами)

                                Заявление

   для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017 году

        субсидии на поддержку и развитие малого и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

 организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

    среднего предпринимательства в рамках реализации специальной

программы "Бизнес-инкубатор", утвержденной распоряжением Комитета по

         развитию предпринимательства и потребительского рынка

                Санкт-Петербурга от 28.08.2013 N 1610-р

   В соответствии  с постановлением  Правительства  Санкт-Петербурга

от 15.05.2017 N 371 "О Порядке предоставления в 2017  году  субсидии

на поддержку и развитие  малого  и  среднего  предпринимательства  в

Санкт-Петербурге   в   части,   касающейся   поддержки  организаций,

образующих  инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и среднего

предпринимательства"   и   распоряжением    Комитета   по   развитию

предпринимательства   и   потребительского   рынка  Санкт-Петербурга

от  28.08.2013  N 1610-р  "Об  утверждении   специальной   программы

"Бизнес-инкубатор"   (далее - специальная     программа    "Бизнес -

инкубатор") просим допустить к участию в конкурсном отборе  на право

получения  в  2017  году  субсидии  на поддержку и развитие малого и

среднего предпринимательства в Санкт-Петербурге в части,  касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов

малого   и   среднего  предпринимательства   в   рамках   реализации

специальной  программы  "Бизнес-инкубатор" и  предоставить указанные

субсидии в целях финансового обеспечения затрат:

____________________________________________________________________

(указывается   наименование   затрат   в   соответствии с затратами,

указанными   в   приложении  к  Порядку предоставления  в  2017 году

субсидии    на    поддержку    и    развитие   малого   и   среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого  и

среднего  предпринимательства  в   рамках   реализации   специальной

программы "Бизнес-инкубатор", утвержденной распоряжением Комитета по

развитию    предпринимательства     и     потребительского     рынка

Санкт-Петербурга     от    28.08.2013    N 1610-р,    утвержденному

постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 15.05.2017 N 371 "О

Порядке предоставления в 2017 году субсидии на поддержку  и развитие

малого и среднего предпринимательства  в Санкт-Петербурге  в  части,

касающейся    поддержки   организаций,   образующих   инфраструктуру

поддержки субъектов малого и среднего предпринимательства" в связи с

производством  (реализацией)  товаров,  выполнением работ, оказанием

услуг в рамках реализации специальной программы "Бизнес-инкубатор")

в размере_______________________(_____________________________) руб.

                                              (прописью)

В дополнение представляем следующую информацию:

1. ИНН/КПП__________________________________________________________

2. ОГРН/ОГРНИП______________________________________________________

3. Место нахождения (юридический адрес)_____________________________

____________________________________________________________________

4. Фактический адрес________________________________________________

5. Учредительный документ юридического лица и его реквизиты

(кем, когда утвержден):_____________________________________________

6. ФИО руководителя_________________________________________________

7. ИНН руководителя_________________________________________________

8. Основной   вид   экономической  деятельности   в   соответствии с

Общероссийским  классификатором  видов  экономической  деятельности,

указанный в выписке из Единого государственного реестра  юридических

лиц:________________________________________________________________

9. Контактный телефон, факс:________________________________________

10. Почтовый адрес или адрес электронной почты:_____________________

11. Адрес       информационного           портала        в

информационно-телекоммуникационной сети "Интернет":_________________

12. Контактное лицо:________________________________________________

Достоверность представленных документов подтверждаем.

_______________________    ____________   __________________________

(указывается должность       (подпись)       (Ф.И.О. руководителя

   в соответствии с                            юридического лица)

учредительными документами)

                                М.П.

   Подтверждаем, что у______________________________________________

____________________________________________________________________

 (указывается полное наименование юридического лица в соответствии с

                    учредительными документами)

   отсутствует   задолженность   перед   бюджетами  всех  уровней  и

государственными внебюджетными фондами;

   отсутствуют  нарушения   бюджетного  законодательства  Российской

Федерации, иных нормативных правовых актов,  регулирующих  бюджетные

правоотношения,  и  договоров  (соглашений),  на  основании  которых

предоставляются  средства  из  бюджета  бюджетной системы Российской

Федерации, при использовании денежных  средств,  предоставляемых  из

бюджета  Санкт-Петербурга,  за  период  не менее одного календарного

года,  предшествующего  году  получения  субсидии,  по   которым  не

исполнены требования о возврате средств в бюджет Санкт-Петербурга  и

(или) вступившее в силу постановление о назначении административного

наказания.

   Также подтверждаем, что в отношении______________________________

                       (указывается полное наименование юридического

                              лица в соответствии с учредительными

                                          документами)

   не проводятся процедуры   реорганизации,   ликвидации   и   (или)

банкротства,   а   также деятельность  не  приостановлена в порядке,

установленном действующим законодательством Российской Федерации;

   отсутствует  информация   о   получателе   субсидии   в   реестре

недобросовестных  поставщиков  (подрядчиков,  исполнителей), ведение

которого осуществляется  в  соответствии  с  Федеральным  законом "О

контрактной системе  в  сфере  закупок  товаров,  работ,  услуг  для

обеспечения государственных и муниципальных нужд".

__________________________________             _____________________

(указывается должность руководителя             (Ф.И.О. руководителя

юридического лица, в соответствии               (юридического лица

 с учредительными документами)                       подпись)

Главный бухгалтер                            _______________________

                                        (Ф.И.О. главного бухгалтера,

                                                      подпись)

   Заполняется членом Комиссии по приему заявлений и документов:

   Мною,___________________________________________________________,

(указывается Ф.И.О. члена Комиссии по приему заявлений и документов)

"__"_______2017___ года в__часов__минут получены настоящее Заявление

и  документы  для  участия в конкурсном отборе на право получения  в

2017  году  субсидии  на  поддержку  и  развитие  малого  и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого  и

среднего  предпринимательства   в   рамках   реализации  специальной

программы "Бизнес-инкубатор", о чем сделана отметка N______________в

Журнале приема заявлений и документов.

   Настоящее Заявление и документы для участия в  конкурсном  отборе

на  право  получения  в  2017  году субсидии на поддержку и развитие

малого и среднего предпринимательства в  Санкт-Петербурге  в  части,

касающейся   поддержки   организаций,    образующих   инфраструктуру

поддержки  субъектов  малого и среднего предпринимательства в рамках

реализации специальной программы "Бизнес-инкубатор" представлены:___

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

(указывается  Ф.И.О.  лица,  представившего  настоящее  заявление  и

документы для участия в конкурсном отборе на право  получения в 2017

году  субсидии   на   поддержку  и   развитие  малого   и   среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций,  образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого и

среднего  предпринимательства   в   рамках   реализации  специальной

программы  "Бизнес-инкубатор",  документ,  удостоверяющий  личность,

серия, номер, когда и кем выдан, место регистрации (пребывания)

____________________________           _____________________________

(подпись члена Комиссии по             (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему Заявлений и документов)

____________________________           _____________________________

(подпись члена Комиссии по             (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему Заявлений и документов)

____________________________           _____________________________

(подпись члена Комиссии по             (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему Заявлений и документов)

   По результатам рассмотрения Заявления и документов для участия  в

конкурсном  отборе  на  право  получения  в  2017  году  субсидии на

поддержку  и  развитие  малого  и  среднего  предпринимательства   в

Санкт-Петербурге   в   части,   касающейся   поддержки  организаций,

образующих инфраструктуру  поддержки  субъектов  малого  и  среднего

предпринимательства   в   рамках  реализации  специальной  программы

"Бизнес-инкубатор" были выявлены следующие нарушения:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

   Претендент  на  участие в конкурсном  отборе на право получения в

2017 году  субсидии  на  поддержку  и  развитие  малого  и  среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого  и

среднего  предпринимательства  в   рамках   реализации   специальной

программы  "Бизнес-инкубатор"  о   наличии   выявленного   нарушения

(выявленных нарушений) проинформирован(1).

____________________________           _____________________________

(подпись члена Комиссии по             (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему Заявлений и документов)

____________________________           _____________________________

(подпись члена Комиссии по             (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему Заявлений и документов)

____________________________           _____________________________

(подпись члена Комиссии по             (расшифровка подписи, Ф.И.О.)

приему Заявлений и документов)

   Заполняется   собственноручно   лицом,   представившим  настоящее

Заявление и документы для  участия  в  конкурсном  отборе  на  право

получения в 2017 году субсидии на  поддержку  и  развитие  малого  и

среднего  предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов

малого   и   среднего  предпринимательства   в   рамках   реализации

специальной программы  "Бизнес-инкубатор",  при  приеме  сотрудником

Комитета  по  развитию предпринимательства  и потребительского рынка

Санкт-Петербурга     и       сотрудниками       Санкт-Петербургского

государственного бюджетного учреждения "Центр развития  и  поддержки

предпринимательства" настоящего Заявления и документов для участия в

конкурсном  отборе  на  право  получения  в  2017  году  субсидии на

поддержку   и   развитие   малого   и среднего предпринимательства в

Санкт-Петербурге   в   части,   касающейся  поддержки   организаций,

образующих   инфраструктуру   поддержки  субъектов малого и среднего

предпринимательства   в   рамках   реализации  специальной программы

"Бизнес-инкубатор":

                  Согласие на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

(указывается  Ф.И.О.  лица,  представившего  настоящее  заявление  и

документы для участия в конкурсном отборе на право получения в  2017

году   субсидии   на   поддержку   и   развитие   малого  и среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов  малого и

среднего   предпринимательства   в   рамках  реализации  специальной

программы "Бизнес-инкубатор")

зарегистрированный по адресу:______________________________________,

фактически проживающий (пребывающий) по адресу:____________________,

документ, удостоверяющий личность:_________________________________,

                         (наименование документа, серия, номер, дата

                                    выдачи и орган, выдавший его)

в  целях проверки соблюдения целей, условий и порядка предоставления

субсидии,   предусмотренных   распоряжением   Комитета  по  развитию

предпринимательства   и   потребительского рынка Санкт-Петербурга от

28.08.2013 N 1610-р    "Об    утверждении   специальной    программы

"Бизнес-инкубатор", в соответствии с пунктом 4 статьи 9 Федерального

закона  "О персональных  данных"  даю  согласие Комитету по развитию

предпринимательства   и   потребительского  рынка  Санкт-Петербурга,

находящемуся  по  адресу: 190000, Санкт-Петербург, Вознесенский пр.,

д. 16, а  также  Санкт-Петербургскому  государственному   бюджетному

учреждению  "Центр  развития   и   поддержки   предпринимательства",

находящемуся по адресам: 195197, Санкт-Петербург, Полюстровский пр.,

д. 61, литера А; 190000,  Санкт-Петербург,  Вознесенский пр., д. 16,

на совершение  действий,   предусмотренных   пунктом  3   статьи   3

Федерального закона "О персональных данных", а также для их передачи

третьей  стороне  для   осуществления   вышеуказанных   целей   моих

персональных данных, содержащихся в представленных  мною документах,

удостоверяющих личность.

   Настоящее согласие действует со дня его подписания  до дня отзыва

в письменной форме.

_____________________     ____________________  ____________________

(подпись лица,             (расшифровка подписи,     (дата)

представившего настоящее          Ф.И.О.)

заявление и документы для

участия в конкурсном отборе

на правополучения в 2017 году

субсидии на поддержку и развитие

малого и среднего

предпринимательства

в Санкт-Петербурге в части,

касающейся поддержки

организаций, образующих

инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего

предпринимательства в рамках

реализации специальной

программы "Бизнес-инкубатор"

Копия настоящего Заявления получена(2).

_____________________     ____________________  ____________________

(подпись лица,             (расшифровка подписи,     (дата)

представившего настоящее          Ф.И.О.)

заявление и документы для

участия в конкурсном отборе

на правополучения в 2017 году

субсидии на поддержку и развитие

малого и среднего

предпринимательства

в Санкт-Петербурге в части,

касающейся поддержки

организаций, образующих

инфраструктуру поддержки

субъектов малого и среднего

предпринимательства в рамках

реализации специальной

программы "Бизнес-инкубатор"

Примечание.

Печать ставится при ее наличии.

------------------------------

(1) В  случае   отсутствия  нарушений  в  представленном Заявлении и

документах для участия в конкурсном отборе на право получения в 2017

году субсидии   на   поддержку   и   развитие   малого   и  среднего

предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся поддержки

организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов малого  и

среднего   предпринимательства   в   рамках  реализации  специальной

программы "Бизнес-инкубатор" в указанном поле  настоящего  Заявления

указывается, что нарушений не выявлено   и   ставятся только подписи

членов Комиссии по приему Заявлений и документов.

(2) Указанное   поле   настоящего   Заявления  заполняется  в случае

предоставления  копии  настоящего  Заявления  лицу,   представившему

Заявление   и   документы  для участия в конкурсном отборе  на право

получения в 2017 году субсидии  на  поддержку  и  развитие малого  и

среднего  предпринимательства в Санкт-Петербурге в части, касающейся

поддержки организаций, образующих инфраструктуру поддержки субъектов

малого и среднего предпринимательства в рамках реализации специальной

программы "Бизнес-инкубатор".