Приложение N 1

Приложение N 1
к распоряжению
Комитета по развитию
предпринимательства
и потребительского рынка
Санкт-Петербурга
от 1 июня 2017 г. N 2676-р

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

"

"

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

Акт о невозможности проведения проверки

При проведении

выездной проверки

(плановой/внеплановой)

на основании:

(вид документа с указанием номера и даты)

в отношении

, уведомленного о проведении

(наименование юридического лица, ИНН)

проверки в порядке, установленном пунктом 12 статьи 9 / пунктом 16 статьи 10

(указать нужное)

Федерального закона от 26.12.2008 N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", должностным(и) лицом(ами) лицензирующего органа, осуществляющим(ими) контроль за розничной продажей алкогольной продукции

,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

уполномоченным(ыми) на право проведения проверки, не проведена проверка обособленного подразделения, расположенного по адресу:

,

в связи с: (указать нужное)

1) отсутствием руководителя (иного должностного лица лицензиата или уполномоченного представителя лицензиата);

2) фактическим неосуществлением деятельности лицензиатом;

3) иными действиями (бездействием) руководителя (иного должностного лица

лицензиата или уполномоченного представителя лицензиата)

,

(указать основание)

Подписи лиц, проводивших проверку:

.

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):