Приложение N 2

Приложение N 2
к распоряжению
Комитета по развитию
предпринимательства
и потребительского
рынка Санкт-Петербурга
от 02.06.2017 N 2679-р

____________________________________________________________________

 (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                        муниципального контроля)

________________________                        "__"________ 20__ г.

(место составления акта)                     (дата составления акта)

                       ________________________

                       (время составления акта)

                                   Акт 

                 о невозможности проведения проверки

При проведении ___________________________________ выездной проверки

на основании:           (плановой/внеплановой)

____________________________________________________________________

              (вид документа с указанием номера и даты)

в отношении________________________________________________________,

                       (наименование юридического лица. ИНН)

уведомленного о проведении проверки в порядке, установленном пунктом

12 статьи 9/пунктом 16 статьи 10 Федерального закона (указать нужное)

от   26.12.2008  N 294-ФЗ  "О   защите   прав   юридических   лиц  и

индивидуальных  предпринимателей при  осуществлении государственного

контроля  (надзора)   и   муниципального  контроля",  должностным(и)

лицом(ами)  лицензирующего  органа,  осуществляющим(ими) контроль за

розничной продажей алкогольной продукции

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

    должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку)

уполномоченным(ыми)  на  право  проведения  проверки,  не  проведена

проверка обособленного подразделения, расположенного по адресу:_____

___________________________________________________________________,

в связи с:

(указать нужное)

1) отсутствием руководителя (иного должностного лица лицензиата  или

уполномоченного представителя лицензиата);

2) фактическим неосуществлением деятельности лицензиатом;

3) иными действиями (бездействием) руководителя (иного  должностного

лица лицензиата или уполномоченного представителя лицензиата)_______

___________________,

(указать основание)

Подписи лиц, проводивших: проверку:_________________________________

____________________________________________________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта получил(а):

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

    (фамилия, имя. отчество (последнее - при наличии), должность

      руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                     представителя лицензиата)

                                                 "__"________ 20_ г.

                                                 ___________________

                                              (подпись руководителя,

                                             иного должностного лица

                                               или уполномоченного

                                                    представителя

                                                      лицензиата)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки:

____________________________________________________________________

          (подпись уполномоченного должностного лица (лиц),

                      проводившего проверку)

Настоящий   акт   направлен   в  адрес  заявителя  заказным почтовым

отправлением с уведомлением вручении(1)____________________________.

                                              (дата отправки)

1 Заполняется  в  случае отсутствия руководителя, иного должностного

лица или уполномоченного представителя юридического лица, а также  в

случае отказа проверяемого лица дать расписку  об  ознакомлении либо

об отказе в ознакомлении с актом проверки.