Приложение 11. Форма согласия на обработку персональных данных субъектов персональных данных, а также разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

Приложение 11
Утверждено приказом
комитета по развитию
малого, среднего бизнеса
и потребительского рынка
Ленинградской области
от "06" июня 2017 года N 10

                                 Форма

  согласия на обработку персональных данных субъектов персональных

      данных, а также разъяснения субъекту персональных данных

юридических последствий отказа предоставить свои персональные данные

                               Согласие 

                  на обработку персональных данных

   Я,______________________________________________________________,

       (фамилия, имя, отчество субъекта персональных данных или его

                             представителя)

____________________________________________________________________

         (вид документа, удостоверяющего личность, серия, номер,

                             когда и кем выдан,

____________________________________________________________________

     реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего

                         полномочия представителя)

настоящим даю согласие на обработку

____________________________________________________________________

             (орган исполнительной власти Ленинградской области)

моих персональных данных  (персональных  данных  представляемого)  и

подтверждаю,  что, давая такое  согласие, я действую своей волей и в

своих интересах (в интересах представляемого).

Согласие дается мною для:

____________________________________________________________________

(цель (цели) обработки персональных данных)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление  любых  действий

по  обработке   моих   персональных   данных   (персональных  данных

представляемого)  для  достижения  указанных  целей в соответствии с

требованиями,  установленными  Федеральным  законом  от 27 июля 2006

года  N 152-ФЗ  "О персональных данных" и принятыми в соответствии с

ним нормативными правовыми актами, и действует со дня его подписания

и до достижения целей  обработки  персональных  данных,  указанных в

данном   согласии,  либо  до  дня  отзыва  согласия   на   обработку

персональных данных в письменной форме.

___________              _________________      ____________________

   (дата)                     (подпись)          (фамилия, инициалы)

Предоставленные   данные   соответствуют  предъявленным  документам,

удостоверяющим личность.

___________  _______________________________________________________

   (дата)       (подпись) (фамилия, инициалы должностного лица,

                                принявшего документ)