Приложение

Приложение
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 07.06.2017 N 344-р

Приложение N 8
к Административному регламенту администрации
района Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по выполнению
отдельных функций по оформлению и выдаче
справок для назначения государственной
социальной стипендии (уникальный
реестровый номер 7800000010000000949)

                            Согласие

               на обработку персональных данных(1)

 Я,__________________________________________,_____________________,

             (фамилия, имя, отчество)            (дата рождения)

 ___________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

 ___________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

 зарегистрированный (ая) по адресу:

 ___________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

 в лице представителя

 ____________________________________________,_____________________,

             (фамилия, имя, отчество)            (дата рождения)

 ___________________________________________________________________

              (вид документа, удостоверяющего личность)

 ___________________________________________________________________

                         (кем и когда выдан)

 зарегистрированный (ой) по адресу:

 ___________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

 действующего на основании

 ___________________________________________________________________

             (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                      полномочия представителя)

 настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

 фамилия, имя, отчество;

 номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате

 его выдачи и выдавшем органе;

 год, месяц, дата и место рождения;

 адрес проживания;

 сведения об образовании и профессиональной деятельности;

 сведения о составе семьи; сведения о доходах;

 сведения об имущественном положении;

 и иные сведения, необходимые для предоставления государственной

 услуги:

 ___________________________________________________________________

              (наименование государственной услуги)

 посредством Санкт-Петербургского государственного казенного

 учреждения "Многофункциональный центр предоставления

 государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов, и

 организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

 Настоящее согласие выдано сроком на ______________________________

                                        (срок действия согласия)

 и вступает в силу с момента его подписания.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

 действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для

 предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

 изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

 предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

 уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время, на основании

 письменного заявления субъекта персональных данных.

 "___"_________________ г.             _____________________________

           (дата)                         (подпись с расшифровкой)

 ______________________

 (1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка

 персональных данных которого необходима для предоставления

 государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом

 обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия

 указанного лица.