Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 9 июня 2017 г. N 352-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 N 318" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 3. Заявление о выдаче направления на ремонт зубных протезов
Приложение N 3. Заявление о выдаче направления на ремонт зубных протезов
Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 09.06.2017 N 352-р
Заявление принято: В администрацию__________________________
__________________ района Санкт-Петербурга
(дата) от
и зарегистрировано Ф._______________________________________
под N_____________ И._______________________________________
О._______________________________________
Специалист адрес регистрации по месту жительства:___
__________________ _________________________________________
__________________ (почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющего личность_______
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения ___________________________
номер телефона __________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
Сведения о представителе (в случае подачи
заявления представителем)
_________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
адрес регистрации по месту жительства: __
_________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность________
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения ___________________________
номер телефона __________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Заявление
о выдаче направления на ремонт зубных протезов
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011
N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком
предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры
социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по
изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее -
постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу выдать мне
направление на ремонт зубных протезов, изготовленных за счет
средств бюджета Санкт-Петербурга
в _________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию, в которой были
изготовлены льготные зубные протезы)
в ____________________ месяце _______ года.
Сообщаю:
моя семья состоит из __________ человек, __________________________
___________________________________________________________________
(указать ФИО, степень родства членов семьи,
проживающих совместно с заявителем,
___________________________________________________________________
их доходы за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения)
___________________________________________________________________
Работаю / не работаю (нужное подчеркнуть)
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
постановлением Правительства Санкт-Петербурга:
1.______________________________________________________________;
2.______________________________________________________________;
3.______________________________________________________________;
4._______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения ___________________________________
__________________________________________________________________.
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю.
Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных
сведений.
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною
документах, не возражаю.
В случае возникновения обстоятельств, влекущих утрату права на
получение услуг по бесплатному зубопротезированию (отсутствие
регистрации в Санкт-Петербурге, выход из гражданства Российской
Федерации, отсутствие права на получение ежемесячной или ежегодной
денежной выплаты, а также ежемесячных пожизненных компенсационных
выплат) обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных
событий сообщить о них в администрацию _____________________ района
Санкт-Петербурга.
Способ получения решения (уведомления) (нужное подчеркнуть)
/-\ в администрацию__________________________района Санкт-Петербурга
\-/
/-\ в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления
\-/ государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)____________
(указывается,
__________________________________района Санкт-Петербурга
если заявление подается через МФЦ)
по адресу:
___________________________________________________________________
Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:
/-\ в администрацию__________________________района Санкт-Петербурга
\-/
/-\ в МФЦ __________________________района Санкт-Петербурга
\-/
Даю согласие на обработку и использование персональных данных,
содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною
документах.
________________________
(подпись, дата)
___________________________________________________________________
(линия отреза)
|
|
Расписка-уведомление |
|
||||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
Заявление и документы |
|
приняты |
|
||||||||||||
|
|
|
(фамилия, имя, отчество) |
|
|
||||||||||||
|
|
|
|
||||||||||||||
|
|
|
" |
|
" |
|
20 |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
(должность лица, принявшего документы) |
|
(дата) |
|
зарегистрировано под N |
|
подпись |
|
расшифровка подписи |
|
||||||
|
|
|
|
||||||||||||||