Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
- Главная
- Распоряжение Комитета по социальной политике Санкт-Петербурга от 9 июня 2017 г. N 352-р "О реализации постановления Правительства Санкт-Петербурга от 03.05.2017 N 318" (с изменениями и дополнениями)
- Приложение N 2. Заявление о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет
Приложение N 2. Заявление о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет
Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 09.06.2017 N 352-р
Заявление принято: В администрацию__________________________
__________________ района Санкт-Петербурга
(дата) от
и зарегистрировано Ф._______________________________________
под N_____________ И._______________________________________
О._______________________________________
Специалист адрес регистрации по месту жительства:___
__________________ _________________________________________
__________________ (почтовый индекс и адрес)
_________________________________________
документ, удостоверяющего личность_______
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения ___________________________
номер телефона __________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
Сведения о представителе (в случае подачи
заявления представителем)
_________________________________________
(Ф.И.О. представителя)
адрес регистрации по месту жительства: __
_________________________________________
(почтовый индекс и адрес)
документ, удостоверяющий личность________
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
дата рождения ___________________________
номер телефона __________________________
(домашний мобильный)
адрес электронной почты (при наличии)
_________________________________________
Документ, удостоверяющий полномочия
представителя
_________________________________________
(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)
Заявление
о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет
В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011
N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком
предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры
социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по
изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением
Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее -
постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня
на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных
протезов
___________________________________________________________________
(указать медицинскую организацию)
При подаче заявления представлены документы в соответствии с
постановлением Правительства Санкт-Петербурга:
1.______________________________________________________________;
2.______________________________________________________________;
3.______________________________________________________________;
4._______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Представленные документы после копирования возвращены.
Сообщаю дополнительные сведения ___________________________________
__________________________________________________________________.
Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною
документах, не возражаю.
В случае возникновения обстоятельств (отсутствие р