Приложение N 2. Заявление о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет

Приложение N 2
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 09.06.2017 N 352-р

 Заявление принято:        В администрацию__________________________

 __________________        района Санкт-Петербурга

      (дата)               от

 и зарегистрировано        Ф._______________________________________

 под N_____________        И._______________________________________

                           О._______________________________________

      Специалист           адрес регистрации по месту жительства:___

  __________________       _________________________________________

  __________________               (почтовый индекс и адрес)

                           _________________________________________

                           документ, удостоверяющего личность_______

                           _________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                           дата рождения ___________________________

                           номер телефона __________________________

                                             (домашний мобильный)

                           адрес электронной почты (при наличии)

                           _________________________________________

                           Сведения о представителе (в случае подачи

                           заявления представителем)

                           _________________________________________

                                   (Ф.И.О. представителя)

                           адрес регистрации по месту жительства: __

                           _________________________________________

                                   (почтовый индекс и адрес)

                           документ, удостоверяющий личность________

                           _________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                           дата рождения ___________________________

                           номер телефона __________________________

                                             (домашний мобильный)

                           адрес электронной почты (при наличии)

                           _________________________________________

                           Документ, удостоверяющий полномочия

                           представителя

                           _________________________________________

                            (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                           Заявление

 о бесплатном зубопротезировании детей до достижения возраста 18 лет

   В соответствии с главой 17 Закона Санкт-Петербурга от 09.11.2011

 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" и Порядком

 предоставления отдельным категориям граждан дополнительной меры

 социальной поддержки по финансированию за счет средств бюджета

 Санкт-Петербурга расходов, связанных с предоставлением услуг по

 изготовлению и ремонту зубных протезов, утвержденным постановлением

 Правительства Санкт-Петербурга от 09.07.2015 N 563" (далее -

 постановление Правительства Санкт-Петербурга) прошу поставить меня

 на учет по бесплатному зубопротезированию на изготовление зубных

 протезов

 ___________________________________________________________________

                 (указать медицинскую организацию)

   При подаче заявления представлены документы в соответствии с

 постановлением Правительства Санкт-Петербурга:

   1.______________________________________________________________;

   2.______________________________________________________________;

   3.______________________________________________________________;

   4._______________________________________________________________

     _______________________________________________________________

 Представленные документы после копирования возвращены.

 Сообщаю дополнительные сведения ___________________________________

 __________________________________________________________________.

   Против проверки сведений, содержащихся в предоставленных мною

 документах, не возражаю.

   В случае возникновения обстоятельств (отсутствие регистрации в

 Санкт-Петербурге, гражданства Российской Федерации), влекущих

 утрату права на получение услуг по бесплатному зубопротезированию,

 обязуюсь в течение 15 дней со дня наступления указанных событий

 сообщить о них в администрацию ____________________________ района

 Санкт-Петербурга.

   О принятом решении прошу проинформировать письменно / устно

                         (нужное подчеркнуть)

/-\ в администрацию__________________________района Санкт-Петербурга

\-/

/-\ в СПб ГКУ "Многофункциональный центр предоставления

\-/ государственных и муниципальных услуг" (далее - МФЦ)____________

                                                       (указывается,

 __________________________________района Санкт-Петербурга

 если заявление подается через МФЦ)

 по адресу:

 ___________________________________________________________________

 Результат предоставления государственной услуги прошу выдать:

/-\ в администрацию__________________________района Санкт-Петербурга

\-/

/-\ в МФЦ __________________________района Санкт-Петербурга

\-/

 Даю согласие на обработку и использование персональных данных,

 содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною

 документах.

                                            ________________________

                                                 (подпись, дата)

 ___________________________________________________________________

                            (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи