Приложение N 2. Заявление о включении в состав лицензионной комиссии Санкт-Петербурга по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами

Приложение N 2
к постановлению
Губернатора Санкт-Петербурга
от 06.07.2017 N 72-пг

                         Форма заявления 

   о включении в состав лицензионной комиссии Санкт-Петербурга по 

  лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами 

                               Губернатору Санкт-Петербурга

                               Г.С. Полтавченко

                               от___________________________________

                                 (Фамилия, имя (полностью), отчество

                                             при наличии)

                               Паспортные данные:___________________

                                    (Серия, номер, кем и когда выдан)

                               _____________________________________

                                       (дата и место рождения)

                               Сведения об образовании и повышении

                               квалификации:

                               _____________________________________

                                (Наименование образовательной

                                          организации

                               _____________________________________

                                    высшего образования и

                                    полученная квалификация)

                               Сведения об отсутствии обстоятельств,

                               препятствующих включению кандидата в

                               состав лицензионной комиссии

                               _____________________________________

                               (Заполняется должностным лицом отдела

                                          лицензирования

                               _____________________________________

                                Государственной жилищной инспекции

                                        Санкт-Петербурга)

                               Контактные данные:___________________

                                 (Место работы (службы) и должность,

                               _____________________________________

                             почтовый адрес для получения информации,

                                            телефон,

                               _____________________________________

                                      адрес электронной почты)

                                Заявление

  Прошу включить меня в состав лицензионной комиссии Санкт-Петербурга

по лицензированию деятельности по управлению многоквартирными домами.

Я,________________________________________________________________ ,

            (Фамилия, имя (полностью), отчество при наличии)

в соответствии  со статьей  9  Федерального  закона  "О  персональных

данных" даю согласие на автоматизированную, а также без использования

средств автоматизации обработку моих персональных данных.

   Информацию  по  вопросам  рассмотрения настоящего заявления  прошу

направить в электронной форме по адресу электронной почты:_________.

   К  настоящему  заявлению  прилагаются документы  в соответствии  с

перечнем  документов, прилагаемых к заявлению о  включении  в  состав

лицензионной комиссии Санкт-Петербурга по лицензированию деятельности

по  управлению   многоквартирными   домами,   согласно  приложению  к

настоящему заявлению.

"___"_____________ 201__ г.   _________   ____________________

   (Дата заявления)           (Подпись)   (Расшифровка подписи)