Приложение 1. Заявка на аккредитацию

Приложение N 1
к Порядку дополнительной аккредитации
представителей средств массовой информации
для присутствия в помещениях для голосования
и при установлении итогов голосования, определении
результатов выборов, референдума на досрочных,
повторных, дополнительных или других выборах
в органы государственной власти Санкт-Петербурга,
органы местного самоуправления, референдумах
Санкт-Петербурга, местных референдумах,
проводимых вне единого дня голосования

                               Форма заявки

          (представляется на бумажном носителе и (или) в виде

          электронного образа (скана), а также в машиночитаемом

                          виде в формате MS Excel)

                    В ______________________________________________

                          (наименование избирательной комиссии)

                    от _____________________________________________

                         (название средства массовой информации)

                    ________________________________________________

                       (номер свидетельства о регистрации и дата

                          выдачи - для зарегистрированных СМИ)

                    ________________________________________________

                                         (ИНН)

                          Заявка на аккредитацию

 ___________________________________________________________________

                           (день голосования)

 В соответствии с пунктом 11_2 статьи 30 Федерального закона

 "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в

 референдуме граждан Российской Федерации" прошу аккредитовать:

Дата заполнения заявки					Место аккредитации	Санкт-Петербург
Название СМИ
Контактная информация(1)
Список представителей СМИ
N п/п	Фамилия		Имя	Отчество	Дата рождения	Данные паспорта (иного документа, удостоверяющего личность гражданина Российской Федерации) или редакционного удостоверения (иного документа, удостоверяющего личность и полномочия журналиста) с указанием вида документа (серия, номер, кем и когда выдан)

 Все указанные в заявке лица отвечают требованиям

 пункта 1_2 статьи  30 Федерального закона "Об основных гарантиях

 избирательных прав и  права на участие в референдуме граждан

 Российской Федерации".

 Аккредитационные удостоверения прошу переслать по почте/выдать

 представителю редакции.

 (ненужное зачеркнуть)

 Главный редактор      __________________ __________________________

                           (подпись)       (фамилия, имя, отчество)

 ______________

 (1) Указываются адрес редакции, номер телефона с кодом города,

 адрес электронной почты.