Приложение N 6

Приложение N 6
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18.07.2017 N 439-р

Приложение N 9
к Административному регламенту администрации
района Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по ведению учета
граждан Российской Федерации, имеющих трех
и более детей, в качестве нуждающихся в
земельных участках для дачного строительства

                              Согласие

                 на обработку персональных данных(1)

 Я, _____________________________________________, ________________,

             (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

 ___________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

 ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

 зарегистрированный (ая) по адресу:

 ___________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

 в лице представителя

 ________________________________________________, ________________,

             (фамилия, имя, отчество)              (дата рождения)

 ___________________________________________________________________

             (вид документа, удостоверяющего личность)

 ___________________________________________________________________

                          (кем и когда выдан)

 зарегистрированного (ой) по адресу:

 ___________________________________________________________________

                    (место постоянной регистрации)

 действующего на основании

 ___________________________________________________________________

             (вид и реквизиты документа, подтверждающего

                     полномочия представителя)

 настоящим даю согласие на обработку следующих персональных данных:

 - фамилия, имя, отчество;

 - номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о

 дате его выдачи и выдавшем органе;

 - год, месяц, дата и место рождения;

 - адрес проживания;

 - сведения об образовании и профессиональной деятельности;

 - сведения о составе семьи;

 - сведения о доходах;

 - сведения об имущественном положении;

 - и иные сведения, необходимые для предоставления государственной

 услуги:

 ___________________________________________________________________

               (наименование государственной услуги)

 посредством Санкт-Петербургского государственного казенного

 учреждения "Многофункциональный центр предоставления

 государственных и муниципальных услуг", ИОГВ СПб и иных органов и

 организаций, участвующих в предоставлении государственной услуги.

   Настоящее согласие выдано сроком на __________________________ и

                                      (срок действия согласия)

 вступает в силу с момента его подписания.

   Настоящее согласие предоставляется на осуществление любых

 действий, в отношении персональных данных, которые необходимы для

 предоставления государственной услуги, включая: сбор, запись,

 систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,

 изменение), извлечение, использование, передачу (распространение,

 предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление,

 уничтожение.

   Согласие может быть отозвано в любое время, на основании

 письменного заявления субъекта персональных данных.

 "___"_________________ г.                 _________________________

          (дата)                            (подпись с расшифровкой)

 ____________________

 (1) Заполняется лицом, не являющимся заявителем, обработка

 персональных данных которого необходима для предоставления

 государственной услуги, если в соответствии с федеральным законом

 обработка таких персональных данных может осуществляться с согласия

 указанного лица.