Приложение N 7

Приложение N 7
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18.07.2017 N 439-р

Приложение N 10
к Административному регламенту администрации
района Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по ведению учета
граждан Российской Федерации, имеющих трех
и более детей, в качестве нуждающихся в
земельных участках для дачного строительства

                                        Примерная форма доверенности

                             Доверенность

                 на получение государственной услуги

 Санкт-Петербург                          "___"____________ 20___ г.

 Я, ________________________________, "___"_________ ___г. рождения,

      (Ф.И.О. доверителя полностью)

 паспорт серии ________ N _______, выдан ___________________________

 "___"____________г., зарегистрированный(ая) по адресу: ___________,

 ___________________________________________________________________

 проживающий(ая) по адресу: _______________________________________,

 настоящей доверенностью уполномочиваю _____________________________

 _____________________________________, "___"__________ г. рождения,

  (Ф.И.О. доверенного лица полностью)

 паспорт серии ________ N _______, выдан ___________________________

 "___"___________г., зарегистрированного(ую) по адресу: ___________,

 проживающего(ую) по адресу: _______________________________________

 в целях получения государственной услуги __________________________

 ___________________________________________________________________

            (наименование государственной услуги)

 быть моим представителем в администрации ___________________ района

 г. Санкт-Петербурга и (или) структурных подразделениях

 Санкт-Петербургского государственного казенного учреждения

 "Многофункциональный центр предоставления государственных и

 муниципальных услуг", в связи с чем совершать от моего имени

 следующие действия:

   - подавать от моего имени заявление на получение указанной

 государственной услуги с приложением всех необходимых документов;

   - давать согласие на обработку моих персональных данных, с целью

 и в объемах, необходимых для предоставления указанной

 государственной услуги;

   - получать результат указанной государственной услуги;

   - расписываться за меня и совершать иные действия, связанные с

 получением указанной государственной услуги.

   Полномочия по настоящей доверенности не могут быть переданы

 другим лицам.

   Доверенность выдана сроком на ___________ месяца(ев).

 Доверитель ____________________________________ ___________________

                 (Ф.И.О. доверителя полностью)        (Подпись)