Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по социальной политике
Санкт-Петербурга
от 18.07.2017 N 439-р

Приложение N 5
к Административному регламенту администрации
района Санкт-Петербурга по предоставлению
государственной услуги по ведению учета
граждан Российской Федерации, имеющих трех
и более детей, в качестве нуждающихся в
земельных участках для дачного строительства

Заявление принято:

В администрацию

"

"

20

района Санкт-Петербурга

час.

мин.

от

зарегистрировано под

N

(фамилия, имя, отчество гражданина)

Специалист

(документ, удостоверяющий личность)

серия

N

(расшифровка подписи)

кем выдан

дата выдачи

"

"

года,

дата рождения заявителя

адрес места жительства:

(индекс)

Санкт-Петербург,

адрес фактического проживания:

(индекс)

,

Санкт-Петербург,

,

телефон:

адрес электронной почты заявителя (при

наличии)

страховой номер индивидуального

лицевого счета (СНИЛС)

ИНН

                              Заявление

           о постановке на учет с целью предоставления

          земельного участка для дачного строительства

   Прошу поставить меня на учет с целью предоставления земельного

 участка для дачного строительства в соответствии с Законом

 Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 710-136 "О предоставлении

 земельных участков для индивидуального жилищного или дачного

 строительства и дополнительной меры социальной поддержки гражданам"

 имеющим трех и более детей" (далее - Закон Санкт-Петербурга) и

 постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 13.12.2011 N 1669

 "О предоставлении земельных участков для индивидуального жилищного

 или дачного строительства и дополнительной меры социальной

 поддержки гражданам, имеющим трех и более детей" (далее -

 постановление Правительства Санкт-Петербурга).

   Перечень документов, прилагаемых к заявлению (отметить наличие

 в [ ]:

   Документ, удостоверяющего личность гражданина Российской

 Федерации и членов его семьи (паспорт гражданина Российской

 Федерации или временное удостоверение личности гражданина

 Российской Федерации, выданное на период оформления паспорта);

   [ ] Свидетельства о рождении детей в возрасте до 18 лет;

   [ ] Свидетельство о браке гражданина с матерью (отцом) пасынка,

 падчерицы гражданина (в отношении пасынков, падчериц);

   [ ] Акт органа опеки и попечительства о назначении опекуна или

 попечителя (в отношении детей, находящихся под опекой или

 попечительством); Решение суда об усыновлении (при наличии);

   [ ] Свидетельство об усыновлении (в случае усыновления ребенка в

 возрасте до шести месяцев);

   [ ] Документы, содержащих сведения о месте жительства гражданина

 и членов его семьи в Санкт-Петербурге (справка о регистрации по

 месту жительства (форма 9) либо решение суда об установлении места

 жительства в Санкт-Петербурге) (в случае отсутствия в документе,

 удостоверяющем личность гражданина, сведений о месте жительства в

 Санкт-Петербурге);

   Документы, удостоверяющие личность и полномочия представителя

 гражданина (при подаче документов представителем гражданина).

   Сообщаю, что земельных участков для индивидуального жилищного

 или дачного строительства, или садоводства в собственности не имею.

   Правильность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а)

 об ответственности за предоставление ложной информации и

 недостоверных документов. Против проверки сведений, содержащихся в

 представленных мною документах, не возражаю.

   С Законом Санкт-Петербурга и Порядком ведения учета граждан

 Российской Федерации, имеющих трех и более детей, в качестве

 нуждающихся в земельных участках для дачного строительства,

 утвержденным постановлением Правительства Санкт-Петербурга,

 ознакомлен(а).

   Представленные к заявлению документы после копирования

 возвращены.

 "___"____________ 20 ___ года Подпись заявителя ___________________

                                               (расшифровка подписи)

 -------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

Расписка - уведомление

Заявление и документы

приняты

(фамилия, имя, отчество)

"

"

20

(должность лица, принявшего документы)

(дата)

зарегистрировано под N

подпись

расшифровка подписи