Приложение N 3. Заявление на предоставление в 2017 году субсидий субъектам промышленной деятельности Санкт-Петербурга, субъектам научной и (или) научно-технической деятельности, осуществляющим научную и (или) научно-техническую деятельность на территории Санкт-Петербурга, в целях возмещения части затрат, связанных с правовой охраной результатов интеллектуальной деятельности и средств индивидуализации

Приложение N 3
к распоряжению Комитета
по промышленной политике
и инновациям Санкт-Петербурга
от 25.07.2017 N 108-р

                                 В Комитет по промышленной политике

                                 и инновациям Санкт-Петербурга

                                 от _______________________________

                                   (указывается полное наименование

                                   юридического лица в соответствии

                                     с учредительными документами)

                             Заявление

          на предоставление в 2017 году субсидий субъектам

             промышленной деятельности Санкт-Петербурга,

      субъектам научной и (или) научно-технической деятельности,

           осуществляющим научную и (или) научно-техническую

              деятельность на территории Санкт-Петербурга,

     в целях возмещения части затрат, связанных с правовой охраной

          результатов интеллектуальной деятельности и средств

                          индивидуализации

   В соответствии с Порядком предоставления в 2017 году субсидий на

 проведение мероприятий по реализации  подпрограммы  "Инновационное

 развитие      Санкт-Петербурга"     государственной      программы

 Санкт-Петербурга     "Развитие    промышленности,    инновационной

 деятельности и агропромышленного комплекса  в Санкт-Петербурге" на

 2015 - 2020 годы,   утвержденным   постановлением    Правительства

 Санкт-Петербурга от 20.06.2017 N 490, просим предоставить субсидии

 в  целях  возмещения  части  затрат,  связанных с правовой охраной

 результатов    интеллектуальной     деятельности     и     средств

 индивидуализации, в размере _________ (__________________) рублей.

                             (цифрами)      (прописью)

 Представляем следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество листов	N страницы
1	2	3	4

 __________________________________________________________________

   (указываются документы в соответствии с Перечнем документов,

  предоставляемых в Комитет по промышленной политике и инновациям

Санкт-Петербурга для предоставления субсидий субъектам промышленной

     деятельности Санкт-Петербурга, субъектам научной и (или)

  научно-технической деятельности, осуществляющим научную и (или)

 научно-техническую деятельность на территории Санкт-Петербурга, в

    целях возмещения части затрат, связанных с правовой охраной

       результатов интеллектуальной деятельности и средств

    индивидуализации, утвержденным распоряжением Комитета по

      промышленной политике и инновациям Санкт-Петербурга

                   от ____________ N _________).

   В дополнение представляем следующую информацию:

 1. ИНН                       _____________________________________

 2. КПП                       _____________________________________

 3. Юридический адрес         _____________________________________

 4. Фактический адрес         _____________________________________

 5. Контактный телефон, факс  _____________________________________

 6. Контактное лицо           _____________________________________

 7. Адрес электронной почты   _____________________________________

 8. Вид деятельности организации по ОКВЭД _________________________

 9. Регистрационный  номер  в  территориальном  органе  Пенсионного

 фонда Российской Федерации _______________________________________

   Настоящим заявлением даем согласие на осуществление Комитетом по

 промышленной политике и инновациям  Санкт-Петербурга  и  Комитетом

 государственного финансового контроля Санкт-Петербурга обязательных

 проверок   соблюдения  условий,  целей  и  порядка  предоставления

 вышеуказанных субсидий.

 ___________________________________ ______________________________

 (указывается должность руководителя      (Ф.И.О. руководителя

   юридического лица в соответствии         юридического лица,

    с учредительными документами)             подпись, дата)

 Главный бухгалтер                  _______________________________

                                      (Ф.И.О. главного бухгалтера

                                           юридического лица,

                                             подпись, дата)

                                         "____"_____________2017 год