Приложение 8. Заявление о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

Приложение 8
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании (за исключением
признания гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

                                                            форма

                                  _______________________________

                                       (наименование органа,

                                  _______________________________

                                      в который предоставляется

                                             заявление)

                                  от ___________________________,

                                       (фамилия, имя, отчество

                                      (при наличии) гражданина)

                                  ______________, _______________,

                                  (дата рождения     (СНИЛС

                                    гражданина)    гражданина)

                                  ______________________________,

                                      (реквизиты документа,

                                     удостоверяющего личность)

                                  _______________________________

                                  (гражданство, сведения о месте

                                      проживания (пребывания)

                                  ______________________________,

                                    на территории Российской

                                             Федерации)

                                  ______________________________,

                                   (контактный телефон, e-mail

                                           (при наличии))

                                  от ____________________________

                                      (фамилия, имя, отчество

                                     (при наличии) представителя,

                                    наименование государственного

                                       органа, органа местного

                                    самоуправления, общественного

                                     объединения, представляющих

                                         интересы гражданина

                                  _______________________________

                                        реквизиты документа,

                                     подтверждающего полномочия

                                  _______________________________

                                     представителя, реквизиты

                                     документа, подтверждающего

                                  _______________________________

                                   личность представителя, адрес

                                      места жительства, адрес

                                    нахождения государственного

                                      органа, органа местного

                                    самоуправления, общественного

                                            объединения)

                         Заявление

    о внесении изменений/дополнений в индивидуальную программу

              предоставления социальных услуг

   Прошу  внести  изменение/дополнение в индивидуальную программу

 предоставления социальных услуг от ____________ N ____ в связи с

 ________________________________________________________________

 указываются  обстоятельства,  в  связи  с  которыми   изменились

 персональные  данные  гражданина  (в  т.ч.  изменение   фамилии,

 имени, отчества, адреса в пределах населенного  пункта,  и т.п.)

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

   На  обработку  персональных  данных  о  себе в соответствии со

 статьей 9 Федерального  закона  от 27 июля 2006 г.  N 152-ФЗ  "О

 персональных   данных"   для  включения  в  регистр  получателей

 социальных услуг: ___________________________________.

                         (согласен/ не согласен)

 ___________ (__________________________) "___"_______________ г.

  (подпись)            (Ф.И.О.)         дата заполнения заявления

 К заявлению прилагаю:

Наименование документа	Количество документов

   Обязуюсь в письменной форме уведомить органы социальной защиты

 населения о наступлении обстоятельств, влияющих на предоставление

 услуги (перемена места жительства, и др.) _____________________.

                                                 (подпись)

  Заполняется в случае подачи заявления через уполномоченное лицо:

 Сведения об уполномоченном лице:

 Фамилия _____________ Имя _______________ Отчество _____________

 дата рождения __________________

 Адрес места жительства _________________________________________

 Документ, удостоверяющий личность:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

 Документ, удостоверяющий полномочия уполномоченного лица:

Тип документа	Серия		Номер
	Дата выдачи		Кем выдан

 Дата "___"_________ 20___г. ______________ _____________________

                               (подпись      (фамилия, инициалы)

                           доверенного лица*)

 Сотрудником ____________________________________________________

                (наименование органа социальной защиты населения)

 удостоверен факт собственноручной подписи заявителя в  заявлении

 _________________________________.

  (подпись, расшифровка подписи)

   Заполняется  специалистом  органа  социальной защиты населения

 (в случае подачи заявления и документов через  орган  социальной

 защиты населения)

 Заявление и документы в количестве ____ шт. приняты  от  (нужное

 подчеркнуть):

 - заявителя (представителя заявителя)

 "_____"________________ 20____ года и зарегистрированы в журнале

 регистрации под N ______________.

 Специалист ОСЗН ______________ ______________________________

                    (подпись)         (фамилия, инициалы)

 ----------------------------------------------------------------

                      Расписка-уведомление

      о приеме заявления и документов для внесения изменения

    в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

       (заполняется специалистом органа социальной защиты

   населения в случае приема заявления и документов от заявителя

      (представителя) органом социальной защиты населения)

 Заявление гр. __________________________________________________

 и поименованные в заявлении документы в количестве ________ штук

 принял и зарегистрировал "___"__________ 20___ г.

 Специалист ОСЗН _________ __________________ телефон ___________

                 (подпись) (фамилия, инициалы)

 ----------------------------------------------------------------