Приложение 5. Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

Приложение 5
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании (за исключением
признания гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

              Орган социальной защиты населения

 ________________________________________________________________

 Муниципального района (городского округа) Ленинградской области

      Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

 _______________________                                N _______

   (дата составления)

 1. Фамилия, имя, отчество (при наличии) ________________________

2. Пол __________________

 3. Дата рождения _____________________

 4. Адрес места жительства:

 почтовый индекс ________________ город (район) _________________

 село ________________ улица ______________________ дом N _______

 корпус ___________ квартира ______________ телефон _____________

 5. Адрес места работы:

 почтовый индекс ______________ город (район) ___________________

 улица _________________________ дом _______ телефон ____________

 6. Серия,   номер   паспорта   или   данные   иного   документа,

 удостоверяющего личность, дата выдачи этих документов,

 наименование выдавшего органа __________________________________

 ________________________________________________________________

 7. Адрес электронной почты (при наличии) _______________________

 8. Индивидуальная  программа  предоставления  социальных   услуг

 разработана  впервые,  повторно (нужное подчеркнуть) на срок до:

 ________________________________________________________________

 9. Форма социального обслуживания ______________________________

 10. Виды социальных услуг:

                     I. Социально-бытовые

N п/п	Наименование социально-бытовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                    II. Социально-медицинские

N п/п	Наименование социально-медицинской услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                 III. Социально-психологические

N п/п	Наименование социально-психологической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                  IV. Социально-педагогические

N п/п	Наименование социально-педагогической услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                     V. Социально-трудовые

N п/п	Наименование социально-трудовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

                   VI. Социально-правовые

N п/п	Наименование социально-правовой услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

    VII. Услуги в целях повышения коммуникативного потенциала

        получателей социальных услуг, имеющих ограничения

         жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов

N п/п	Наименование услуги и формы социального обслуживания	Объем предоставления услуги	Периодичность предоставления услуги	Срок предоставления услуги	Отметка о выполнении

   Примечания:

   1.  Объем   предоставления  социальной  услуги  указывается  с

 соответствующей единицей измерения (например,  м2,  шт.,  место,

 комплект) в случаях, когда объем может быть определен  единицами

 измерения.

   1.1. При  заполнении  граф   "наименование   социально-бытовой

 услуги",     "наименование     социально-медицинской    услуги",

 "наименование социально-психологической  услуги",  "наименование

 социально-педагогической         услуги",          "наименование

 социально-трудовой услуги",   "наименование   социально-правовой

 услуги",   "наименование   услуги"   указывается   также   форма

 социального обслуживания.

   2. При   заполнении   графы   "срок   предоставления   услуги"

 указывается дата начала предоставления социальной услуги и  дата

 ее окончания.

   3. При заполнении графы  "отметка  о  выполнении"  поставщиком

 социальных   услуг   делается  запись:  "выполнена",  "выполнена

 частично", "не выполнена" (с указанием причины).

 11. Условия предоставления социальных услуг: ___________________

                                (указываются необходимые условия,

 ________________________________________________________________

   которые должны соблюдаться поставщиком социальных услуг при

 ________________________________________________________________

        оказании социальных услуг с учетом формы социального

                          обслуживания)

   12. Перечень рекомендуемых поставщиков социальных услуг:

Наименование поставщика социальных услуг	Адрес места нахождения поставщика социальных услуг	Контактная информация поставщика социальных услуг (телефоны, адрес электронной почты и т.п.)

   13. Отказ от социального обслуживания, социальной услуги:

Наименование формы социального обслуживания, вида социальных услуг, социальной услуги, от которых отказывается получатель социальных услуг	Причины отказа	Дата отказа	Подпись получателя социальных услуг

          14. Мероприятия по социальному сопровождению:

Вид социального сопровождения	Получатель(1)	Отметка о выполнении(2)

 С содержанием индивидуальной программы предоставления социальных

 услуг согласен

 ________________________________________ _______________________

 (подпись получателя социальных услуг или  (расшифровка подписи)

     его законного представителя(3))

 Лицо, уполномоченное на подписание

 индивидуальной программы

 ________________________________________ _______________________

       (должность лица, подпись)           (расшифровка подписи)

       М.П.

                             Заключение

         о выполнении индивидуальной программы предоставления

                           социальных услуг

             от _______________________ N ______________

      Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

     реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

 предоставления социально-бытовых социальных услуг: ____________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

 предоставления социально-медицинских социальных услуг: ________.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

 предоставления социально-психологических социальных услуг: ____.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

 предоставления социально-педагогических социальных услуг: _____.

   Оценка результатов реализации индивидуальной программы

 предоставления социально-трудовых социальных услуг: ___________.

 Оценка результатов реализации индивидуальной программы

 предоставления социально-правовых социальных услуг:____________.

   Оценка   результатов   реализации   индивидуальной   программы

 предоставления  услуг   в   целях   повышения   коммуникативного

 потенциала  получателей  социальных  услуг, имеющих  ограничения

 жизнедеятельности, в том числе детей-инвалидов _________________

 _______________________________________________________________.

   Оценка   результатов   реализации   индивидуальной   программы

 предоставления мероприятий по социальному сопровождению:_______.

 Примечание: Оценка  результатов указывается на основании анализа

 реализации индивидуальной программы   предоставления  социальных

 услуг применительно к улучшению условий жизнедеятельности и(или)

 расширению    возможностей    получателя    социальных     услуг

 самостоятельно обеспечивать свои основные жизненные потребности.

 Рекомендации: _________________________________________________.

 ____________________________________   _________________________

  (подпись лица, уполномоченного на       (расшифровка подписи)

  подписание индивидуальной программы

    предоставления социальных услуг)

     М.П.                             "___"______________20___ г.

 __________________________

 (1) Получатель - родитель,  опекун,  попечитель,  иной  законный

 представитель несовершеннолетних детей.

 (2) Организация,  оказывающая  социальное  сопровождение, ставит

 отметку:  "выполнено",  "выполнено  частично"  не выполнено"  (с

 указанием причины).

 (3) Подчеркнуть статус лица, поставившего подпись.