Приложение 2. Согласие гражданина на обработку персональных данных

Приложение 2
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании (за исключением
признания гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

 форма

                        Согласие гражданина

                 на обработку персональных данных

 Я, _____________________________________________________________

        (Ф.И.О. заявителя (уполномоченного лица) полностью)

 "___"____________ _____ года рождения,

 Документ, удостоверяющий личность ______________________________

 Серия ________ номер _______ Дата выдачи "   "___________ г.

 кем выдан ______________________________________________________

 Адрес регистрации: _____________________________________________

 Полномочия подтверждены ________________________________________

 ________________________________________________________________

   (наименование и реквизиты доверенности или иного документа,

       подтверждающего полномочия уполномоченного лица)

   В  соответствии  с  пунктом 4 статьи 9  Федерального закона от

 27.07.2006 г.  N 152-ФЗ  "О  персональных данных"  даю  согласие

 _______________________________________________________________,

 (наименование органа социальной защиты,  адрес - далее оператор)

 на обработку моих персональных данных (фамилии, имени, отчества,

 даты рождения, паспортных данных,  места  жительства,  сведений,

 содержащихся   в   представленных    документах,    фотографии),

 персональных данных моего несовершеннолетнего ребенка __________

 ______________________________ (указывается полные фамилия, имя,

 отчество,   дата   рождения)   с   целью  получения  социального

 обслуживания, мер социальной поддержки в сфере социальной защиты

 населения,   а   именно   сбор,  использование,  систематизацию,

 передачу,  накопление,   блокирование,   хранение,   уничтожение

 (обновление, изменение), распространение, в том  числе  передачу

 третьим лицам: федеральным органам исполнительной  власти  и  их

 территориальным органам, органам исполнительной власти субъектов

 Российской  Федерации   и  подведомственным  им  государственным

 учреждениям, органам местного самоуправления и  подведомственным

 им муниципальным учреждениям и другим организациям, учреждениям и

 ведомствам,   участвующим  в  предоставлении  государственных  и

 муниципальных услуг, а также осуществление любых иных действий с

 моими   персональными   данными,   предусмотренных   действующим

 законодательством РФ.

   Оператор  гарантирует,  что  обработка   персональных   данных

 осуществляется в соответствии с действующим законодательством РФ.

   Я   проинформирован(а),   что   оператор   будет  обрабатывать

 персональные    данные    как    неавтоматизированным,   так   и

 автоматизированным способом обработки.

   Настоящее   согласие   действует  до  даты  его  отзыва  мною,

 указанного в личном заявлении, заполненного в произвольной форме,

 поданного оператору.

 Подпись заявителя _________ __________________________ _________

                   (подпись)      (фамилия, инициалы)    (дата)

 Принял _______________ _______________ _________________________

         (дата приема      (подпись       (фамилия, инициалы)

          заявления)      специалиста)

 ----------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                     Расписка-уведомление

 Согласие на обработку персональных данных гражданки (гражданина)

 _________________________ зарегистрировано _____________________

                                           (дата, регистрационный

                                              номер заявления)

 Принял ______________ ____________________ _____________________

         (дата приема) (подпись специалиста)  фамилия, инициалы)