Приложение 6. Жалоба

Приложение 6
к административному регламенту предоставления
на территории Ленинградской области государственной
услуги по признанию гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании (за исключением
признания гражданина нуждающимся в социальном
обслуживании в стационарной форме с постоянным
проживанием) и составлению индивидуальной
программы предоставления социальных услуг

 Форма

                           В ____________________________________

                           (наименование органа, предоставляющего

                                   государственную услугу)

                           ______________________________________

                                  (должностное лицо органа,

                               предоставляющего государственную

                                  услугу, решения и действия

                               (бездействие) которого обжалуется

                            от __________________________________

                            _____________________________________

                            адрес проживания: ___________________

                            _____________________________________

                            _____________________________________

                            Телефон: ____________________________

                            Адрес эл/почты: _____________________

                             Жалоба

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

 ________________________________________________________________

              (указать причину жалобы, дату и т.д.)

   В  подтверждение  вышеизложенного прилагаю следующие документы

 (при наличии):

 1. _____________________________________________________________

 2. _____________________________________________________________

 3. _____________________________________________________________

 ________________________ (дата)   ____________________ (подпись)

 Жалобу принял:

 Дата _____________________ вх. N ________

 специалист (_____________________________)    __________ подпись

                      Ф.И.О.